Le plan choc d’Agnès Buzyn : "Je ne dis pas qu’il faut sortir du paiement à l’acte des médecins, mais…"

Peut-on encore sauver l’Assurance maladie ? En préserver l’essentiel, à savoir une couverture de haut niveau, pour la totalité de la population ? La hausse rapide des dépenses, dans un contexte budgétaire contraint, représente une menace croissante pour ce pilier de notre modèle social. Pourtant, il serait possible de faire autrement. Forte de ses expériences à différents postes stratégiques, Institut national du cancer, Haute autorité de santé, et bien sûr ministère de la Santé, la Pr Agnès Buzyn publie ce jeudi 6 novembre Demain, notre santé (Plon, 224 pages) - un livre en forme de feuille de route pour un futur gouvernement.

La mère de toutes les réformes, selon elle ? Une modification profonde du mode de rémunération des médecins libéraux, comme des hôpitaux. Tous les experts le savent depuis longtemps : le paiement à l’acte pour les uns comme la tarification à l’activité pour les autres représentent un puissant frein à la transformation du système. "Ils poussent à multiplier les actes au détriment de leur pertinence, ils ne permettent pas d’encourager la qualité et placent les acteurs en concurrence les uns avec les autres, là où ils devraient au contraire coopérer", explique Agnès Buzyn.

Mais l’ancienne locataire de l’avenue de Ségur ne se contente pas de dire tout haut ce que beaucoup pensent tout bas depuis des années. Elle explique aussi comment il serait - enfin - possible d’y parvenir. Entretien.

L'Express : Vous publiez un livre détaillant un ensemble de solutions concrètes pour sauver notre système de santé. Pourquoi maintenant ?

Agnès Buzyn : Aujourd’hui, le système de santé ne donne plus satisfaction ni aux citoyens, ni aux soignants. En réalité, il a été conçu au siècle dernier et n’est plus à même de faire face aux nouveaux défis auxquels nous sommes confrontés. Ce constat est partagé par beaucoup d’acteurs depuis des années. Pour y répondre, il nous faut des organisations territoriales adaptées aux parcours de soins des malades chroniques et âgés, une meilleure pertinence des actes effectués, et plus de prévention afin de pouvoir vieillir en meilleure santé. J’ai voulu partager ces constats avec le plus grand nombre et démontrer qu’une transformation est possible.

Les discussions sur le projet de loi de finances pour 2026 sont très tendues. Que pensez-vous des principales mesures d’économies envisagées et notamment du doublement des franchises ?

Dès que l’on met les patients à contribution par une franchise, cela accroît les inégalités. Par ailleurs, les boîtes de médicaments peuvent contenir des comprimés pour quatre jours ou pour un mois selon les pathologies, donc retenir un ou deux euros par boîte n’a aucun sens médical. C’est sur la trajectoire des dépenses qu’il faut agir, de façon structurelle. Nous devons passer d’un financement piloté par l’offre existante à un financement piloté par les besoins de la population.

Pourquoi cette trajectoire paraît-elle aujourd’hui insoutenable ?

Les dépenses de santé augmentent de l’ordre de 3 % à 4 % par an du fait du vieillissement de la population et de l’arrivée de nouvelles techniques de soin toujours plus coûteuses. Tous les pays connaissent plus ou moins le même rythme de progression, mais en France, nous partons de beaucoup plus haut. La santé représente aujourd’hui plus de 12 % du produit intérieur brut (PIB), ce qui nous place au troisième rang mondial derrière les Etats-Unis et l’Allemagne. Si les dépenses continuent de croître au même rythme, ce secteur pèsera 20 % du PIB dans dix ans.

Une telle évolution résulte-t-elle d’une décision rationnelle ? Pouvons-nous vraiment consacrer un jour 20 % de la richesse produite dans notre pays à la santé ? Je n’en suis pas sûre, et dans tous les cas, cela doit être un choix de société. Dans un pays comme le nôtre, avec une croissance économique faible, choisir d’allouer un tel poids à la santé est tout sauf anodin. Nous avons aussi des besoins importants en matière d’éducation, de justice ou de défense nationale. Nous devons également investir davantage dans la recherche et l’innovation, primordiales pour notre souveraineté et notre croissance futures.

Pourtant, le constat général est que notre système de santé est aujourd’hui sous-financé…

Dans la configuration actuelle, effectivement, l’argent manque. Nous dépensons beaucoup, plus que la moyenne des pays de l’OCDE, et pourtant nous n’avons pas les meilleurs indicateurs de santé. Nous vivons longtemps, mais le nombre de patients souffrant de maladies chroniques est considérable. Nous pouvons toutefois aussi nous demander s’il ne serait pas possible de faire autrement, non pas en dépensant plus, mais en dépensant mieux. Quand on regarde de plus près, on se rend compte que l’allocation des financements est tout sauf optimale : elle résulte d’une accumulation de décisions prises au cours des cinq décennies précédentes, qui n’ont jamais été remises en question. Elles aboutissent à des dérives, qui expliquent largement le manque d’efficience du système.

Le mode de fixation du prix des médicaments en est la parfaite illustration. Tout nouveau produit qui apporte un plus par rapport aux traitements déjà sur le marché est forcément payé plus cher que les thérapeutiques existantes. Cette règle date d’une époque où l’on disposait de peu de médicaments, et où l’on voulait encourager la recherche et l’innovation. Mais à force de payer toujours plus, on en arrive à ce que les prix des nouvelles molécules commencent à être totalement déconnectés du bénéfice réel qu’elles apportent. Est-ce vraiment ce que nous voulons ? Et jusqu’où accepte-t-on d’aller ?

Il s’agit là d’un exemple parmi d’autres. Prenez la rémunération des médecins. Aujourd’hui, certaines spécialités médicales bénéficient de rentes de situation car à un moment donné, il avait fallu encourager les professionnels à investir dans ces spécialités très intensives en équipements. Mais depuis, les tarifs des actes techniques ont continué à augmenter, alors que ces spécialités ont fait d’énormes gains de productivité. Dans le même temps, nous avons de grands besoins en gériatres, en pédiatres ou en médecins généralistes qui, eux, sont nettement moins bien payés… Est-ce un choix délibéré ? Ces spécialités sans actes techniques sont-elles moins utiles ? Toutes ces questions n’ont jamais été remises à plat.

De la même façon, qui a décidé de volontairement appauvrir l’hôpital pour financer l’évolution des dépenses de ville ? Il ne s’agit pas là d’un choix éclairé des citoyens, et c’est pourtant ce qu’il se passe tous les ans. Les consultations médicales, les transports sanitaires, les indemnités journalières versées en cas d’arrêt maladie progressent depuis des années de façon non maîtrisée. Au cours des six premiers mois de 2025, elles ont encore crû de 5 %. A chaque fois, les budgets hospitaliers, plus faciles à réguler, servent de variable d’ajustement, avec les conséquences que l’on connaît sur le fonctionnement de nos établissements de soins. On ne peut pas continuer comme cela !

Comment sortir de cet engrenage ?

Nous devons faire en sorte que l’allocation des ressources devienne un vecteur de la transformation. Les modes de rémunération actuels, de la ville comme de l’hôpital, très largement fonction de l’activité, sont un facteur de blocage important des réformes. Ils poussent à multiplier les actes au détriment de leur pertinence, ils ne permettent pas d’encourager la qualité et placent les acteurs en concurrence les uns avec les autres, là où ils devraient au contraire coopérer.

Nous connaissons tous les attentes vis-à-vis de notre système de santé : un meilleur accès aux soins, à la fois géographique et financier, une meilleure pertinence des soins, en mettant un terme aux actes et aux prescriptions inutiles, et un fort développement de la prévention primaire, pour réduire les risques de maladie liés à nos modes de vie, mais aussi de la prévention secondaire, qui vise à repérer les maladies précocement grâce aux dépistages. Tout cela, bien entendu, en maîtrisant les dépenses.

Pour atteindre ces objectifs, nous devons mieux réguler les dépenses de l’enveloppe de ville, celles de médicaments, transports ou indemnités journalières, et rendre le système de soins plus efficient. Cela passe notamment par une modification du mode de rémunération des médecins libéraux, pour mettre en œuvre de nouvelles organisations. Je ne dis pas qu’il faut sortir du paiement à l’acte auquel les professionnels sont très attachés, ne serait-ce que pour continuer à suivre l’activité médicale, mais nous devons en réduire le poids au profit de forfaits établis ou de rémunérations incitatives en fonction des buts que nous voulons atteindre. Ce mouvement a été amorcé voilà déjà plusieurs années, et nous devons à présent aller beaucoup plus loin.

Il est possible d’imaginer un forfait par malade suivi, afin d’augmenter les possibilités que chacun ait un médecin traitant. Ou encore une rémunération différenciée en fonction du nombre de jours travaillés, pour valoriser les professionnels qui choisissent de travailler cinq jours par semaine plutôt que deux. Ou des paiements sur des objectifs de santé publique, sur le pourcentage de patients suivis qui ont effectivement reçu une vaccination antigrippale ou réalisé tel ou tel dépistage. En parallèle, il convient d’augmenter les financements alloués aux exercices collectifs qui doivent encore se déployer pour répondre à la complexité des prises en charge, comme les maisons de santé pluriprofessionnelles ou les centres de santé, mode d’exercice aujourd’hui plébiscité par les jeunes médecins et par les patients. J’en suis persuadée : sans changer de modèle de financement, nous ne pourrons pas modifier les organisations.

Cela fait des années que l’Assurance maladie essaye d’avancer dans ce sens, mais sans aller assez loin, du fait de l’hostilité des syndicats médicaux…

J’ai bien conscience que ce discours est assez disruptif, et que les médecins ou autres professionnels libéraux risquent de ne pas comprendre ce changement de modèle, mais je pense qu’en réalité, il s’agit là du seul moyen de sauver la médecine libérale. Certains syndicats médicaux ne sont d’ailleurs pas complètement fermés à ces idées. Ils voient bien que la situation économique actuelle pousse à réduire sans cesse les tarifs des actes dans beaucoup de spécialités. En réponse, le nombre d’actes augmente. Ce cercle vicieux ne peut pas continuer indéfiniment. Les professionnels devraient être force de proposition pour réfléchir à d’autres modèles. Sinon, ils risquent de se retrouver dans dix ans face à des gouvernements qui ne voudront pas suivre l’augmentation actuelle des dépenses, et qui imposeront des coupes claires dans les budgets.

Cela passe à mon sens par une révision du cadre conventionnel qui régit les relations entre l’Assurance maladie et les fédérations hospitalières ou les représentants des professionnels de santé. Depuis la convention de 1971 entre la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam) et les syndicats libéraux, la rémunération à l’acte est l’alpha et l’oméga de la médecine de ville. Qui plus est, les négociations tarifaires sont organisées profession par profession, sans vision d’ensemble. Chacun tire la couverture à soi pour récupérer la plus grande partie de l’enveloppe. Nous avons besoin d’un nouveau cadre conventionnel, où les enveloppes dédiées aux objectifs de santé publique, à l’accès aux soins, aux coopérations interprofessionnelles, aux financements des parcours de soins ou des coopérations ville/hôpital représentent une part beaucoup plus importante du budget puisque c’est vers où le système doit aller pour être plus efficace. Cela passe également par une nouvelle répartition entre ce que couvrent l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé.

L’Assurance maladie ne paraît pas avoir le poids politique suffisant pour imposer seule un tel changement. Comment faire, dans ces conditions ?

Il faut sortir du cadre technique dans lequel s’enferrent les négociations depuis des années entre la Cnam et les syndicats. Cela doit devenir un sujet politique, dont le grand public s’empare. Après tout, nous parlons là de budgets grandement socialisés, puisque financés à 80 % par la sécurité sociale, et d’un service qui doit être rendu à la population. A l’évidence, la Cnam ne peut pas décider à elle toute seule de réviser le cadre conventionnel. C’est pour cela que j’ai écrit ce livre, pour que les citoyens comprennent pourquoi le système dysfonctionne, pourquoi nous n’arrivons pas à l’adapter à leurs besoins. A mon avis, seul un texte de loi, débattu au Parlement, pour fixer les grands objectifs du nouveau système et les moyens d’y parvenir permettrait de redonner la main au ministère de la Santé pour agir.

Bien sûr, les changements devront être progressifs, mais il serait tout à fait possible de décider collectivement d’augmenter régulièrement, sur une dizaine d’années, la part de la rémunération sur objectifs des professionnels libéraux. Cette rémunération diversifiée permettra en outre des modulations territoriales, en fonction des besoins locaux. Elle pourrait aussi aider à mieux rémunérer les professionnels qui respectent les bonnes pratiques médicales et qui exercent une médecine de qualité, car aujourd’hui ils pâtissent grandement des coups de rabot sur les tarifs qui se font sans distinction, car il y a évidemment des inégalités de qualité des soins entre professionnels, comme dans toute activité humaine.

Mais qui pourrait, aujourd’hui, porter politiquement un tel changement ?

Il s’agit à l’évidence d’un programme présidentiel. Des réformes de cette ampleur ne peuvent être menées qu’au début d’un nouveau quinquennat.

Auriez-vous envie de vous réengager pour porter ces mesures dans un prochain gouvernement ?

Ce qui compte pour moi, c’est de poser cette analyse et ces pistes de réformes sur la table, pour initier le débat afin de préparer les politiques, les professionnels et les citoyens aux évolutions nécessaires pour éviter d’aller dans le mur. Car tel que le système fonctionne aujourd’hui, personne ne sortira gagnant, personne.

Vous insistez beaucoup sur la médecine de ville. Ne faudrait-il pas, également, faire évoluer le financement des établissements de soins, et notamment la très décriée "tarification à l’activité" ?

Cette réforme doit concerner tout autant la médecine hospitalière. La part du financement à l’activité doit elle aussi continuer à diminuer, sans qu’elle ne disparaisse complètement pour autant. Suivre l’activité est indispensable pour savoir de quoi souffre la population, puisque les établissements doivent déclarer très précisément leurs actes pour être payés. Mais là encore, il faut diversifier. Certains hôpitaux, notamment les plus petits, devraient plutôt bénéficier de rémunérations forfaitaires ou sur des missions précises. Un peu comme aux Etats-Unis, où certains gros centres de santé labellisés reçoivent des financements dédiés à des objectifs de santé publique sur leur territoire.

Aviez-vous réussi, quand vous étiez vous-même ministre, à faire avancer certains de ces sujets ?

Nous avions commencé à modifier certains tarifs hospitaliers, pour améliorer la pertinence des soins. Rappelez-vous qu’à l’époque, plus les hôpitaux gardaient les patients dans les services d’urgence la nuit, plus ils gagnaient d’argent. Nous avions pu modifier ces incitations financières, qui envoyaient un mauvais message. De même en psychiatrie. Mon regret, c’est de n’avoir pas réussi à aller plus loin sur d’autres spécialités. Côté médecine de ville, nous avions aussi ouvert la possibilité aux acteurs de terrain d’expérimenter des modes de financement innovants, à travers ce que l’on appelle "l’article 51". A ce jour, près de 200 expérimentations ont fait la preuve de leur intérêt, avec par exemple des financements pour une meilleure coordination ville/hôpital sur des maladies chroniques, ou des forfaits pour les équipes pluriprofessionnelles. Sept ans plus tard, nous sommes en mesure d’en tirer les leçons pour commencer à en généraliser certaines au niveau national. Ces transformations sont désormais une urgence pour sauver notre système et l’Assurance maladie.