El desgastante proceso para transicionar de género en Costa Rica
Costa Rica es uno de los pocos países en Latinoamérica que cuenta con protocolos y reglamentos institucionales enfocados en las personas transgénero. Se trata de una población conformada por personas que dejaron de identificarse con el sexo, sea femenino o masculino, con el que nacieron.
Algunas de estas personas optan por transicionar, un proceso que puede realizarse de manera hormonal, quirúrgica o social. En muchos de los casos se realizan transformaciones en el cuerpo para acercarse al género deseado; es decir, si alguien, por ejemplo, nació con órganos reproductivos femeninos pero se identifica como hombre, puede transicionar.
Si bien la realidad de la comunidad trans usualmente ha sido ignorada por la población en general, instituciones como la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) y el Tribunal Supremo de Elecciones (TSE) cuentan con procedimientos que les permiten transicionar de manera segura.
Es difícil dimensionar cuántas personas en Costa Rica se encuentran en un proceso de transición, debido a que este concepto es sumamente amplio y profundamente personal. Algunas se someten a cirugías, otras a terapias hormonales y otras no buscan cambios físicos. No obstante, sí es posible medir el impacto de las instituciones públicas en el reconocimiento de sus derechos.
Desde el 2018, año en que se aprobó el protocolo hormonal para la población transgénero en la CCSS, se ha observado un crecimiento exponencial en la cantidad de personas que acceden a estos tratamientos. En el primer año, solo cinco mujeres y un hombre transgénero iniciaron el procedimiento clínico, mientras que en lo que va de 2024, con corte a junio, ya 35 mujeres y 36 hombres trans han acudido al apoyo la institución.
En total, desde el 2018, 279 personas han recibido el tratamiento: 160 mujeres trans y 119 hombres trans.
El sistema de salud de la Caja ofrece el tratamiento hormonal. Esto significa que un hombre trans puede utilizar testosterona y una mujer trans el estrógeno, para experimentar cambios en su cuerpo que se acerquen más a las características femeninas o masculinas con las que se identifican.
El otro lado de la moneda es que, debido a los largos tiempos de espera para obtener los medicamentos por medio de la CCSS, que pueden superar un año, algunas personas se rinden y optan por llevar el tratamiento en el sector privado. Esto les implica a gastar aproximadamente ¢40.000 mensuales solo en fármacos para lograr los cambios físicos que se alineen con su identidad de género.
En el caso del Registro Civil, desde que se habilitó el procedimiento para que las personas puedan cambiar su nombre, se han recibido 1.249 solicitudes: 734 de mujeres trans y 515 de hombres trans.
Este mecanismo habilita que cualquier persona mayor de edad cambie su nombre bajo el concepto de identidad de género autopercibida, a través de un proceso sencillo en el cual no debe presentar nada más que su voluntad. Estas herramientas han contribuido a mejorar la calidad de vida de esta la población, pero no eliminan las brechas que la comunidad trans vive a diario.
Andrés, un hombre trans de 21 años cuya identidad real será protegida para este texto, conversó con La Nación sobre la realidad de ser una persona transgénero en Costa Rica. Aunque quisiera llevar una vida como cualquier otro individuo, lo cierto es que forma parte de una comunidad discriminada e ignorada.
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La soledad de ser una persona transgénero en Costa Rica
Andrés nació con órganos reproductivos femeninos y, por ende, las personas a su alrededor lo consideraron mujer desde que nació. Sin embargo, este no es el género con el que se identifica. Cuando cumplió la mayoría de edad decidió cambiar su nombre y vivir como realmente se identifica: como un hombre.
La búsqueda por el tratamiento hormonal la inició a sus 19 años, con el objetivo de alcanzar cambios como líneas más marcadas en su rostro y un mayor grosor en su voz. Para comenzar, se acercó al centro de salud de su área de residencia y solicitó ver a un especialista en este tipo de terapia, que corresponde a un endocrinólogo.
Sin embargo, durante este primer acercamiento, Andrés no fue remitido a un especialista, sino que lo enviaron a hacerse exámenes de sangre, de enfermedades de transmisión sexual (ITS) y hormonales para medir específicamente su nivel de estrógeno.
Esto difiere de lo establecido en el protocolo de atención de la CCSS, del cual La Nación tiene una copia. Según el documento, esos exámenes no son necesarios durante el primer nivel de atención del tratamiento. En cambio, cuando una persona transgénero solicita llevar la terapia hormonal, lo que corresponde es que otorgue su consentimiento por escrito y sea referida de medicina general o familiar a psicología.
Aun así, Andrés accedió a hacerse estos exámenes y el siguiente paso, según establece el protocolo, era concretar las citas en psicología y endocrinología. No obstante, antes de llevar este proceso, el joven experimentó de primera mano la falta de empatía e ignorancia dentro del sector médico.
A pesar de que el protocolo de la CCSS se aprobó en el 2018, y el texto es claro en que se debe respetar la identidad de género de cada paciente, todavía hay médicos que desconocen sobre el tratamiento hormonal para personas transgénero. Por eso, Andrés debía llegar a sus consultas con el documento en su teléfono y enseñarles cuáles eran los pasos y el diagnóstico que debían escribir en su expediente, porque no sabían cómo tratarlo.
Según la experiencia de otros amigos y personas cercanas a Andrés, quienes también son transgénero y completaron los pasos para el tratamiento hormonal en la Caja, ocurrieron situaciones en las que los expertos no atendían adecuadamente sus solicitudes.
Por ejemplo, algunos pacientes recibieron recetas de 1.000 miligramos de testosterona al mes, cuando generalmente el tratamiento se inicia con 250 miligramos. Esto les provocaba cambios muy abruptos en su cuerpo que no se ajustaban a sus expectativas.
Andrés sabía que debía llegar a todas sus citas en la clínica con un estado de salud impecable, ya que, de lo contrario, su tratamiento podría ser rechazado si se detectaba algún riesgo debido a otra enfermedad.
“Para mí fue muy feo tener que ocultarle a mis médicos que estaba teniendo problemas de salud mental, porque sabía que si lo decía, probablemente no me iban a dar las hormonas. Y obviamente eso me pone a mí en peligro” expresó el joven.
A los meses de llevar monitoreo en medicina general y de no haber sido referenciado a psicología ni mucho menos a endocrinología, Andrés decidió interrumpir su proceso. El tiempo de espera para acceder a los medicamentos podía durar hasta año y medio, sumado al hecho de que ya no quería lidiar con los mismos médicos. La alternativa más rápida y menos desgastante para él era poner en marcha el tratamiento a nivel privado.
A sus 21 años, escuchó atentamente la recomendación de su grupo de amigos y se dirigió a una clínica privada con endocrinólogos especializados en la población transgénero. Presentó los mismos exámenes que se había realizado en la clínica pública y, finalmente, salió del consultorio con una receta médica para adquirir sostenón, un medicamento en forma de inyección que estimula la producción de testosterona.
Llevar el tratamiento a nivel privado también implica un gasto personal considerable. Si bien los medicamentos son específicos para cada caso, ya que no todas las personas trans consumen la misma cantidad de hormonas, las circunstancias médicas de Andrés requieren una inyección mensual y la ingesta diaria de pastillas Dutasterida, lo cual tiene un costo aproximado de ¢40.000 al mes.
“Exageradamente desgastante” es como Andrés describe el intento de llevar a cabo el tratamiento en un centro de salud público. En su opinión, cualquier persona que necesita de atención médica tiene la certeza de que el doctor sabrá qué hacer para ayudarle, pero en su caso fue todo lo contrario.
“Da una sensación de inseguridad y también desgastante el tener que estar investigando uno mismo las cosas. Además, uno tiene que pasar por un montón de gente antes de recibir el tratamiento: el médico general, el endocrino, el psicólogo o hasta psiquiatría. Son por lo menos tres personas que deciden si es apto o no”.
Andrés, hombre transgénero con identidad protegida.
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¿Por qué transicionar y qué es transicionar?
Mar Fournier, psicólogo y docente de la Escuela de Psicología de la Universidad de Costa Rica (UCR), explicó que todas las personas construyen su identidad en la infancia y la adolescencia, al definir qué les gusta y qué no, en aspectos simples como colores o comidas. El género también forma parte de esta construcción identitaria, asociado a una serie de parámetros sociales y culturales que definen cuáles comportamientos, imágenes o características son atribuidos a hombres y mujeres.
Para una parte de la población conocida como personas cisgénero, su identidad coincide con el sexo que se les asignó al nacer, basado en la observación de sus genitales. Sin embargo, la comunidad de personas transgénero se desvía de este concepto y, en algún momento de su vida, se identifica con un género diferente.
Fournier, quien también coordina la comisión institucional de diversidad sexual en la UCR, comentó que la transición de género puede entenderse como cualquier otra transformación del cuerpo; hay personas que van al gimnasio para fortalecer sus músculos, se realizan tatuajes para decorar su piel o se tiñen el cabello. Todas estas acciones forman parte de su identidad.
Ahora bien, la transición de género es una opción que las personas pueden elegir o no. Por lo tanto, una persona no tiene que cumplir con todas las casillas para ser considerada trans, sino que basta con que se identifique como tal.
“Todas las personas estamos construyendo el género todo el tiempo: con la ropa que nos ponemos, con la forma en que nos expresamos, cuando alguien decide maquillarse, cortarse el cabello de cierta manera; está comunicando algo de su expresión de género (...). Está la parte de la sociedad que tiene desinformación, prejuicios, etcétera, pero luego está la parte que más bien quiere apoyar y respetar. La clave en todo esto es preguntarle a la persona (trans) qué quiere, qué necesita y cómo quiere que le trate.”
Mar Fournier, psicólogo, docente e investigador de la Universidad de Costa Rica
A nivel psicológico, el especialista agregó que las personas transgénero topan con una serie de barreras sociales que les impiden vivir su identidad libremente, lo cual repercute en que padezcan trastornos como ansiedad y depresión. Estas condiciones, sin embargo, no surgen porque sean transgénero, sino porque viven en una sociedad que no les permite desarrollarse como quisieran.
Una de estas barreras es el ocultamiento, o como se conoce popularmente, estar en el clóset. Esto significa que la persona no comunica a su familia o amigos su identidad de género, por lo que se oculta constantemente en sus círculos sociales y laborales.
Por sostener una mentira de este tipo, viven con el temor de ser descubiertas en cualquier momento. Además, prefieren no acercarse a servicios de salud o instituciones educativas por miedo a sufrir rechazo, violencia o discriminación y, con ello, se afecta su calidad de vida.
“En los 90s se populariza el concepto de personas trans, quienes no vivían con el género que socialmente se suponía que les correspondía. Pero hay registros ancestrales desde antes de la conquista en toda la sociedad. En los territorios que hoy llamamos Latinoamérica, Norteamérica, Asia, África. Esto no es una moda”
Mar Fournier, psicólogo, docente e investigador de la Universidad de Costa Rica
Transicionar de género a través de la Caja
En Costa Rica, la terapia de hormonización de género se puede realizar a través de la CCSS, mediante el protocolo “Atención integral de personas trans para la hormonización en la red de servicios de salud” establecido en 2018. Desde entonces, con corte al 30 de junio de 2024, datos oficiales del área de estadística en salud de la Gerencia Médica de la Caja arrojan que 279 personas han recibido el tratamiento: 160 mujeres trans y 119 hombres trans.
A partir de este protocolo, Alejandro Callau Briceño, endocrinólogo del Hospital San Juan de Dios, explicó que el primer paso para que las personas puedan llevar este tratamiento es acercarse a un centro de salud. De allí, serán referidas a medicina general, luego a psicología y/o psiquiatría, para finalmente pasar por endocrinología.
Debido al tiempo de espera entre una cita y otra, todo el procedimiento puede tardar alrededor de un año. Eso sí, antes de iniciar la terapia hormonal, deben tener al menos seis meses de seguimiento en psicología y un mínimo de un año autoidentificándose con el género distinto al asignado al nacer.
De acuerdo con el doctor, todas estas etapas se realizan con el propósito de determinar si son candidatos adecuados para el tratamiento, ya que, como cualquier otra terapia, el tratamiento hormonal implica riesgos y beneficios.
La valoración psicológica está relacionada con determinar que la persona no padezca trastornos psiquiátricos que puedan contraindicar el tratamiento hormonal, ya que en el último eslabón de la cadena, que es endocrinología, se evalúa si existen riesgos médicos para la persona. Por ejemplo, se puede rechazar a pacientes con riesgos cardiovasculares, alto riesgo de trombosis (coágulos en la sangre) o posibilidades de infartos.
En el caso de psicología, no significa que una persona con alguna enfermedad mental no podrá recibir el tratamiento, sino que se debe asegurar que la terapia que lleva para esas condiciones no exacerbe otras enfermedades al interactuar con las nuevas hormonas.
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Una vez que un paciente es aprobado, se establecen los objetivos y las expectativas que puede tener antes de iniciar el tratamiento. En el caso de una mujer trans, por ejemplo, una parte de los medicamentos bloquea o aminora los efectos de la testosterona, mientras que acrecientan los efectos de las hormonas femeninas, el estrógeno.
También se analizan otros escenarios, tomando en cuenta que las personas no alcanzarán algunos cambios en el cuerpo que solo se lograrían con intervenciones quirúrgicas o terapia de lenguaje.
En el caso de una mujer trans, los cambios esperados incluyen transformaciones a nivel cutáneo, reducción de la producción del vello, disminución de los músculos y leve desarrollo de los pechos. En cuanto a los menos deseados, se encuentra la pérdida de apetito sexual que puede causar disfunción eréctil.
Generalmente, el tratamiento para esta población son tabletas que se toman de forma diaria, como la espironolactona, para bloquear las hormonas masculinas y producir las femeninas, es decir, el estrógeno. También se utilizan inyecciones de valerato de estradiol cada dos, tres o cuatro semanas dependiendo del paciente.
Sin embargo, Callau destacó que existe una problemática con respecto a las mujeres trans, ya que en ocasiones optan por consumir anticonceptivos sin receta médica, debido a que contienen estrógenos. Con esto buscan acelerar su transición o porque no tienen acceso a otros medios para lograrla; no obstante, la recomendación médica insiste en que no deben utilizarse estos medicamentos para evitar el riesgo de complicaciones.
Para los hombres transgénero, el tratamiento hormonal que incrementa la testosterona propicia el desarrollo del vello en la cara, el pecho y la espalda, así como mayor musculatura, reducción de la grasa en la cadera y engrosamiento de la voz. También puede provocar el desarrollo de acné, pérdida de cabello y crecimiento del clítoris.
El medicamento recetado para los hombres trans es la inyección de enantato de testosterona, que se administra cada cuatro o seis semanas, dependiendo de los efectos que la persona busque conseguir, sin generar riesgos en otros aspectos de su salud.
En la CCSS, según el endocrinólogo, las citas de seguimiento deben realizarse cada tres meses, en caso de que se modifiquen las dosis hormonales del paciente. Sin embargo, cuando la persona mantiene una dosis estable, se le programa una valoración de una a dos veces al año.
Los tratamientos hormonales no tienen un tope, es decir, no existe un momento o una edad establecida en la que las personas deben dejar los medicamentos, por lo que pueden hacerlo hasta que gusten. Eso sí, cuando se desea interrumpirlo, ya sea por razones personales o porque provoca algún efecto adverso o riesgo, las indicaciones son de suspenderlo por completo. En esos casos, algunos efectos físicos se revertirán.
Legislación en Costa Rica sobre la población transgénero
En el 2018, Costa Rica conoció la respuesta de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) sobre la opinión consultiva OC-24/17, lo cual permitió la legalización del matrimonio igualitario entre parejas del mismo sexo y que las personas transgénero pudieran cambiar su nombre en el Registro Civil.
Marvin Carvajal, quien coordinó el equipo legal que redactó la opinión consultiva, manifestó que la misma se planteó en un contexto donde era difícil lograr avances en favor de la comunidad LGTBIQ+. Los proyectos de ley sobre los derechos de esta población no llegaban a discutirse en la Asamblea Legislativa o eran votados en contra por la oposición.
Por ello, a mediados del gobierno de Luis Guillermo Solís, en el 2016, se utilizó el mecanismo de la opinión consultiva. Este permite formular preguntas acotadas a la CIDH, como si el Estado está incumpliendo con sus deberes o cómo debe juzgarse una norma interna en relación con la Convención Americana sobre Derechos Humanos.
La primera pregunta que Costa Rica envió estaba relacionada con el derecho de las personas trans a cambiar su nombre, para que coincidiera con su identidad de género, a través de un procedimiento simple. La segunda consulta se refirió a la posibilidad de que las personas del mismo sexo tuvieran los mismos derechos patrimoniales que las parejas heterosexuales.
En noviembre del 2017, la CIDH sesionó y resolvió el tema. Le notificó en enero del 2018 a Costa Rica que no solo debía reconocer la identidad y expresión de género de las personas, sino que también resultaría discriminatorio que no permitieran el matrimonio entre dos personas del mismo sexo, con todos los efectos que conlleva esta unión.
Acto seguido, la Sala Constitucional determinó que los artículos del Código de Familia que consideraban nulo el matrimonio entre personas del mismo sexo eran inconstitucionales. Se otorgó un plazo de 18 meses para que esta sentencia entrara en vigor y, una vez transcurrido el periodo, se aprobó el matrimonio igualitario en mayo de 2020.
En cuanto al proceso de hormonización para personas transgénero, la iniciativa surgió desde la CCSS con su propio protocolo, aprobado en el 2018. El Poder Ejecutivo, en ese entonces, le otorgó un carácter de interés público a la medida. Según Carvajal, esto fue crucial para evitar que las personas se viesen obligadas a utilizar métodos dañinos o que perjudicaran su integridad física.
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¿Cómo cambian de nombre las personas transgénero en Costa Rica?
En la respuesta de esta misma opinión consultiva, de mayo del 2018, la CIDH dictó que el Estado costarricense debía ofrecer la posibilidad de que el cambio de nombre ocurriera en sede administrativa del Registro Civil, es decir, en las oficinas de atención al público del Tribunal Supremo de Elecciones.
Andrei Cambronero, vocero del TSE, explicó que el trámite para cambiar el nombre es sencillo. Por ejemplo, para pasar de llamarse Paola a Pablo, la persona interesada solo debe acudir a una de las sedes del Tribunal y manifestar su deseo por motivo de identidad de género autopercibida. No es necesario demostrar nada más que su voluntad.
Acto seguido, la persona deberá firmar un consentimiento informado. Con eso se inicia el proceso de resolución en el Registro Civil, el cual puede tardar algunas semanas. Una vez que el proceso queda en firme, se notifica a la persona interesada para que acuda nuevamente a la sede e inicie el trámite de solicitud de cédula de identidad, en la que aparecerá el nombre que escogió.
Es importante destacar que el procedimiento está disponible únicamente para mayores de edad y no altera el sexo registral biológico de la persona. Este dato, asignado al nacer, no es visible en la cédula de identidad ni puede ser revelado en consulta web o sin autorización expresa del titular, salvo casos excepcionales, según consta en la Ley de Protección de la Persona frente al tratamiento de sus datos personales.
De acuerdo con la información del Departamento Civil del Registro Civil, hasta la fecha se han presentado 1.249 solicitudes de cambios de nombre por identidad de género autopercibida.
En caso de que la persona desee cambiar su nombre por segunda vez, el trámite debe solicitarse ante un juzgado civil del Poder Judicial, donde un juez determinará si dicho cambio es factible.
Antes de la opinión consultiva OC-24/17, cualquier persona que quisiera cambiar su nombre debía acudir directamente al juzgado. Sin embargo, el TSE habilitó el procedimiento desde sus oficinas para hacerlo más ágil.
“A otra persona que quiera transicionar, le diría que primero investigue mucho por su cuenta y que se prepare porque es un proceso complicado y largo. Le diría también que se acerque a otras personas trans, que ya hayan llevado el proceso, porque van a hacer las únicas que de verdad le van a apoyar. Si puede y si está dentro de sus posibilidades, porque la mayoría de las personas trans no tienen empleo, cuentan con poco apoyo familiar y no tienen una buena situación económica, le diría que haga el tratamiento por privado”.
Andrés, hombre transgénero con identidad protegida.