Академик РАН Геннадий Котельников — о военной медицине и экстремальной хирургии
Кому помешали военные кафедры в мединститутах? Что лечат остеопаты и зачем их выделили в особое направление медицины? Что нужно знать об эндопротезах и почему у ортопедов всё больше пациентов? Можно ли выучиться на врача по книжкам?
На эти и другие вопросы главному редактору «Аргументов недели» Андрею УГЛАНОВУ отвечает академик РАН, президент Ассоциации травматологов-ортопедов России, профессор, почётный ректор СамГМУ, завкафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. академика А.Ф. Краснова, председатель Самарской губернской думы Геннадий КОТЕЛЬНИКОВ.
Простая ли наука – ортопедия?
– Уважаемый Геннадий Петрович! После 50 лет у каждого человека имеется целый букет болезней. Если говорить о вашем направлении в медицине, то это артрит, артроз, остеохондроз, подагра, ревматизм и ещё много других ужасов. Получается, мало кто может прожить жизнь, не попав на приём к вам или вашим коллегам?
– Моя специальность называется травматолог-ортопед. Всё, что происходит с человеком в итоге падений, ушибов, аварий, – входит в мою сферу деятельности. Простая ортопедия – это плановая хирургия, когда что-то можно исправить, не торопясь. Ортопедия – наука о врождённых и приобретённых деформациях опорно-двигательной системы. А травматология занимается проблемами, возникшими в результате несчастных случаев, от чего не застрахован ни один человек. Ещё в 1741 году французский профессор Николас Андри предложил эмблему нашего медицинского направления – искорёженный ствол дерева, который подвязан специальной подставкой к опоре. Мы должны сделать так, чтобы этот ствол исправился.
Травматологи-ортопеды сталкиваются с огромным количеством самых необычных повреждений – как врождённых, так и приобретённых. Количество врождённых заболеваний, к сожалению, сегодня сильно увеличилось. Зачастую работаем в паре со своими коллегами. Например, поступил пациент с черепно-мозговой травмой. Здесь нужен нейрохирург. Как и в случае, если повреждён позвоночник. А есть вещи, которыми занимаемся только мы. Это, например, сколиозы, другие заболевания позвоночника. Но если он травмирован, то нужно привлекать специалистов из параллельного направления.
– В названии вашей кафедры есть слово «экстремальный». С чем это связано?
– Экстремальная хирургия – раздел, который сначала назывался госпитальной, потом военно-полевой хирургией. Даже наша кафедра раньше называлась кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. Но потом были закрыты многие военные факультеты, военные кафедры в мединститутах. Я сопротивлялся этому, как мог. Сейчас у нас осталось единственное высшее учебное заведение, где готовят военных медиков, – Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени Кирова. Это очень серьёзная высшая военная медицинская структура, её возглавляет генерал-лейтенант, академик РАН Евгений Владимирович Крюков. Но я уверен, что положение изменится. Это критически важно – в военно-медицинской службе есть много специфики.
– Обычный хирург не справится?
– Квалификации хватит. Но очень много особенностей, которым нужно учиться.
– И я уверен, что специалистов по военно-полевой хирургии скоро заметно прибавится, в том числе и для преподавания.
– Ликвидация военного образования в гражданских вузах, тем более в медицинских, – это очень большая ошибка. Военно-медицинских факультетов в стране было всего четыре! Их нужно восстановить. В недалёком прошлом в отношении обучения на военно-медицинском факультете имелся грамотный организационный ход. Четыре года вы были обычным студентом, а потом, будучи уже зрелым человеком, осознанно выбравшим свой путь, поступали на военно-медицинский факультет, пройдя предварительный конкурсный отбор.
Там были хорошие условия. Присваивали звание младших лейтенантов, студенты получали хорошую стипендию. В итоге – хорошее образование. Но главный смысл такого разделения был вот в чём. Они четыре года учились в гражданском вузе. Основные кафедры, где они проходили хирургию, травматологию, глазные болезни, ухо-горло-нос, другие специальности, – были наши университетские кафедры. За счёт этого кафедры и штаты были больше. Обучение было более глубоким и для них, и для остальных студентов. А уже на военно-медицинском факультете у них были только свои специализированные кафедры. К примеру, организация тактики медслужбы, гигиены и т.п. Всего, кажется, восемь кафедр. Я в своё время окончил вуз с военной кафедрой и получил звание лейтенанта. Сейчас я – полковник медицинской службы.
Гений Гавриила Илизарова
– Сейчас много говорят о так называемой остеопатии. Что это такое? Преподносят её как панацею, с которой хирурги будто бы и не нужны.
– Что такое остеопатия? Osteo – «кость», patos – «болезнь». Болезнь костей? Но травматология – то же самое, и ортопедия – тоже. На самом деле остеопатия – частное направление. Там есть хорошие специалисты, я о них не могу сказать ничего плохого, они также учились в государственных вузах и получили хорошее образование. Добивались каких-то эффектов в лечении целого ряда заболеваний. Сейчас её узаконили, будут изучать в вузах, есть даже главный специалист-остеопат в Минздраве России. На самом деле это просто специализация. Остеопат – специалист по этому направлению в рамках травматологии или ортопедии. Что меня лично в этом всём успокаивает – ничего плохого или вредного остеопаты не делают. Это те же травматологи, только узкого профиля. Они хорошо знают лечебную физкультуру, реабилитацию, массаж и сами этим всем, как правило, владеют. В этом их преимущество, в этом их сила.
– Был такой врач по имени Гавриил Абрамович Илизаров. Автор знаменитого «аппарата Илизарова». Его давно с нами нет. А жив ли его метод?
– Я хорошо знал Гавриила Абрамовича лично. Первый раз мы с ним встретились в Киеве. Был Всесоюзный съезд хирургов, и я, молодой аспирант, принимал в нём участие. Впечатление осталось на всю жизнь. Я видел тогда академика Вишневского, кардиохирурга Бураковского, видел поколение великих врачей, о которых только читал или слышал. Про Илизарова могу сказать, что это был выдающийся человек. Сам его аппарат не был принципиально новым изобретением. Работы по удлинению костей проводились ещё в начале ХХ века. Гавриил Абрамович получил авторское свидетельство на изобретение в конце 50-х годов прошлого века. И сделал колоссально много. Он развил новый метод лечения переломов. У нас переломы лечились классически – это хирургический метод лечения, это остеосинтез – соединения костей с помощью каких-то креплений, наложенных на саму кость снаружи или внутри кости. Это – оперативные методы лечения. Были и консервативные – скелетное вытяжение и накладывание до заживления кости.
Илизаров предложил третий метод, который занимал среднее положение между консервативным и оперативным. Но с его помощью можно было репонировать, то есть очень хорошо сопоставить кости, очень хорошо их зафиксировать, чтобы они срастались. Результаты были потрясающими. Знаменитого легкоатлета Валерия Брумеля оперировали восемь раз в Центральном институте травматологии и ортопедии (ЦИТО). И всё неудачно. Тогда Брумель поехал в Курган к Илизарову, прознав где-то про его метод. Гавриил Абрамович взялся помочь и провёл операцию. У Брумеля уже образовался диастаз, промежуток в кости, и срастись сама она не могла. Илизаров отсёк часть выше дефекта, наложил четырёхкольцевую систему аппарата, и с его помощью постепенно начал низводить второй фрагмент к месту дефекта, а в верхней части по мере низведения в ответ на растяжение образовывалась кость. Таким образом он вылечил нашего великого легкоатлета. Сейчас это обычная операция, которая выполняется в принципе в любом отделении.
– А вы делали подобные операции?
– Конечно. Мне повезло. Заведующей отделением у нас была Маргарита Ивановна Бабкова, у которой я и начинал работать. Она только приехала со специализации из Кургана и активно внедряла этот метод. Я учился ему у неё и уже через полгода вовсю накладывал эти аппараты. Занялся написанием диссертации. Начал изучать реакцию мягких тканей на растяжение. Насколько можно растянуть кость и с каким темпом в сутки это можно делать. Провёл серию экспериментальных исследований.
Сейчас это самостоятельный метод лечения, который применяется во всём мире. В Кургане с нуля был построен институт, суперсовременное здание, я был там дважды. Туда ездили за опытом со всей нашей страны и со всего мира. Кстати, уже после операции Валерий Брумель повторил свой собственный мировой рекорд по прыжкам в высоту, прыгнув на 2 метра 28 сантиметров. Гавриил Абрамович Илизаров – это человек, который сделал очень много для страны, для больных, для науки. Он, кстати, не был академиком, а лишь членом-корреспондентом, но «большой» Академии наук, а не медицинской.
– Люди в возрасте, к сожалению, нередко сталкиваются с такой напастью, как перелом шейки бедра. Для некоторых это становится приговором. Помогает ли при этом метод эндопротезирования?
– Этот метод сейчас занял очень серьёзное место в нашей стране. Раньше мы, к сожалению, практически не производили своих эндопротезов. Мы делали и делаем космические корабли, атомные подводные лодки и много чего не менее грандиозного и уникального. Но в этом случае бывшие руководители страны решили, что эндопротезы лучше и проще покупать, чем делать самим. Так было во многих отраслях экономики. В итоге мы теряли компетенцию. Лет пять назад я слушал выступление одного пожилого итальянского профессора, который приехал в Москву на Евроазиатский форум. Я был потрясён тем, как он начал свой доклад. Он сказал, что прооперировал тысячи больных, и на первое место ставит эндопротез, который предложил наш соотечественник Константин Митрофанович Сиваш. Этот эндопротез делали где-то на заводе в Москве. А сейчас технологии приходится восстанавливать.
– А что такое эндопротез?
– Это заменитель естественного сустава. Головка бедренной кости вращается в вертлужной впадине. Когда ломается бедренная кость, то эта головчатая часть лишается питания и начинает рассасываться. Даже при оскольчатом переломе головки что-то с ней сделать невозможно. Поэтому приходится удалять часть бедра полностью вместе с головкой. И вместо них ставится эндопротез, полный или частичный.
– В чём между ними разница?
– Полный – это когда металл ставится и в вертлужную впадину. После реабилитации человек начинает ходить, будто у него ничего и не ломалось. Евгений Максимович Примаков ходил на таком эндопротезе. Но к этим операциям должны быть особые показания. Главное – это возраст.
– Нельзя делать совсем уж пожилым?
– Наоборот! Не надо эндопротез ставить слишком рано. Металл не износится, но всё то, что вокруг этого эндопротеза – мягкие ткани, мышцы кости, сосуды, нервы, – всё это реагирует на наличие постороннего металла. Хотя все эти материалы индифферентны и вроде бы не вызывают реакции организма. Но всё непросто. И когда ставят эндопротезы сорокалетним, это неправильно. Есть, конечно, показания, когда деваться некуда.
В прошлом году мы прооперировали в клиниках СамГМУ мальчика двенадцати лет. Сделали ему раздвижной эндопротез. Раздвижной, потому что он же ещё растёт! Это наш авторский протез, и мы сделали его сами. А вообще у нас в стране в год ставится в среднем 150–170 тысяч эндопротезов. И никуда нам от производства не уйти. Мы в Самарском государственном медицинском университете уже приступили к выпуску эндопротезов в созданном при вузе Центре серийного производства. Как головное учреждение по их производству в стране, мы делаем и будем делать эти эндопротезы здесь, в Самаре. Пока на своей базе, потом, видимо, будем строить ещё что-то, потому что требуется очень много эндопротезов и нужно налаживать не штучное производство, а серийный выпуск.
Нас поддерживает министр здравоохранения России Михаил Альбертович Мурашко, за что ему большое спасибо. Много сделал для этого мой преемник – нынешний ректор СамГМУ профессор РАН Александр Владимирович Колсанов. Десять лет назад он пришёл ко мне и предложил создать такое направление.
К ортопедии и травматологии сейчас особое внимание. Больных с артритами, артрозами стало гораздо больше. Суставы выходят из строя тоже гораздо чаще.
– В чём причина?
– Всего 50 лет назад половина населения страны проживала в селе, а половина – в городе. Сейчас всё изменилось. На селе живёт лишь четверть россиян, остальные – в городах. А это другие условия жизни, другие нагрузки, другое питание. Всё другое! Появилось много людей с избыточным весом. Не такой кошмар, как в США, но всё же… Поэтому количество требуемых эндопротезов ещё увеличится, без всякого сомнения. Оно увеличилось и в Европе, и в США. Увеличится и у нас, потому что процессы идут сходные.
Вот вы спросили об эндопротезе тазобедренных суставов. Но нужны не только они. Делают эндопротезы и коленных суставов, и всех мелких суставов кисти, стопы, плечевой сустав, локтевой сустав. Все эти операции делаются уже в серии. Перед нами стоит задача наладить серийный выпуск эндопротезов всех видов. Причём мы уже изготовляем эндопротезы, которые не делают нигде. Например, у нас есть индивидуальные эндопротезы, когда для пациента изготавливается персональный эндопротез после снимков компьютерной томографии в трёх проекциях.
– Какие эндопротезы вы делаете сейчас?
– Для мелких суставов, для тазобедренного, для коленного сустава. У нас примерно полторы сотни авторских свидетельств на изобретения в этой области. Инновационными разработками мы занимаемся с 2014 года, когда при СамГМУ был организован Институт инновационного развития. За эти годы мы создали технопарк, Центр прорывных исследований. Сейчас вот переходим к серийному производству в индустриальном парке «Преображенка».
Лечить как можно раньше
– Готовясь к интервью, я узнал, что есть ещё некая «биопечать живых тканей». Я так и не понял, что это такое. Что-то на 3D-принтер похожее?
– Пока это исключительно научная тема, которая изучается и имеет очень большую перспективу. Те болезни, о которых вы говорили, сопровождаются тем, что истирается хрящ. Под воздействием времени, нагрузок, повышения веса, микротравм. А когда он стирается, то начинают двигаться друг по другу незащищённые костные ткани, появляются и боли, и артроз. Вот и родилась идея из сохранившихся клеток хряща изготавливать, условно говоря, протез, каркас, которым можно закрыть костную ткань, и тогда хрящ опять будет скользить по хрящу. В эксперименте уже есть достаточно неплохие результаты. Целое подразделение нашего НИИ под руководством профессора Ларисы Теодоровны Воловой занимается этим вопросом. Работа продолжается, но говорить, что этот способ готов к использованию, ещё рано. Это сложная технология, но я думаю, мы всё равно придём к успешному решению.
– В своих работах вы говорили, что имеется связь хронической мигрени с опорно-двигательной системой. Это интересно для многих. Голова же у всех болит.
– Голова болит по разным причинам. Но то, что это связано с заболеваниями опорно-двигательной системы, даже сомнений нет. Взять хотя бы шейный отдел позвоночника. Через шею проходят питающие сосуды, которые снабжают головной мозг кровью и кислородом. Если в шее возникают проблемы, то доступ крови к головному мозгу ухудшается, и он, разумеется, реагирует на это болью. То же касается и верхне-грудного отдела позвоночника. Поясничный отдел позвоночника тоже с этим связан. Когда я говорил, что в нашей специальности нередко лечат несколько специалистов, то я имел в виду как раз это. Головные боли лечат таблетками. Но боль заглушить можно, а что делать с причиной?
– Это же касается и гипертонии.
– Совершенно верно. Поэтому важно дифференцировать причину, которой могут быть и неполадки в опорно-двигательной системе. Определить, что нужно больному – оперативное вмешательство или консервативное лечение. Когда говорят, что каждый – кузнец своего счастья, то в нашем случае каждый – кузнец своего здоровья. Каждый сам должен заботиться о своём весе, думать, что он ест, следить за должной физической нагрузкой. Опорно-двигательная система – это не только кости. Это и окружающие их мышцы, и связки тоже. Их нужно держать в тонусе. Если человек лёг, то он сам себя обрёк. Надо двигаться! Эндопротез только помогает человеку, а не вылечивает его.
– Часто показывают по телевизору детей с проблемами опорно-двигательной системы, собирают на их лечение деньги. А можно ли им действительно помочь?
– В нашей медицине есть специальные детские ортопеды. Все дети, рождённые в квалифицированных учреждениях, осматриваются детскими ортопедами. И если есть какие-то нехорошие признаки, ребёнка сразу берут на учёт, делают необходимые исследования и потом дальше ведут. И конечно, в этом возрасте помочь легче. Потому что, если ты в детстве не устранил причину и не вылечил, скажем, врождённый вывих бедра, то потом у взрослого это делать гораздо сложнее.
То же касается, например, сколиоза, то есть искривления позвоночника. Такого пациента надо вести совсем иначе, чем как обычного ребёнка. Надо проводить осмотры и в детских садах, и в школах. Потому что патологию позвоночника, сколиоз первой степени можно остановить на этом этапе. К сожалению, когда детей приводят к врачу, чаще всего у них уже сколиоз второй, а бывает, и третьей степени. Уже надо вести речь о больших сложных оперативных вмешательствах. Мы делаем и стабилизирующие, и пластические операции. Но это операция! А ведь можно было обойтись без неё, если поймать патологию гораздо раньше.
– Вы имели возможность учиться у великих врачей. А как сейчас обстоит дело с наставничеством?
– Есть целый ряд профессий, где человек сам по себе самостоятельно состояться не может. Таланты, как на том же шоу «Голос», нужно искать, отлавливать их и с ними работать. Чем раньше это начать, тем лучше. Одно дело – начать заниматься музыкой в десять лет, и совсем другое – в пять. И совсем-совсем другое – в двадцать пять. Художник, прежде чем раскрыть всю полноту своего таланта, должен научиться держать кисть, смешивать краски, грунтовать холст, изучить технику мазка и научиться видеть перспективу. Всё это может дать только наставник.
А если взять медицину, там без наставника просто никуда. Ну невозможно самому научиться делать операции по книгам! Хирургом без наставника ты просто не станешь. Прочитай хоть все книги по хирургии в мире, изучи все узлы и анатомию до последней мышцы – скальпель в руки тебе брать нельзя.
Во время одной из операций моя наставница Маргарита Ивановна повредила пациенту бедренную артерию. Это была не врачебная ошибка, а особенность анатомического строения пациента. Сосуд лежал не там, где ему полагается, а чуть в стороне. Ударил кровяной фонтан до потолка. Она мгновенно пережала артерию и скомандовала мне: «Беги за Ратнером». Это был заведующий кафедрой сосудистой хирургии Георгий Львович Ратнер. Я по всем коридорам прямо в хирургической форме несусь к нему в кабинет. Он сразу всё понял, схватил инструменты, ещё двух хирургов и бегом к нам. И больного спасли.
Для меня это был огромный урок, как себя вести в экстремальной ситуации. Ни по каким учебникам я бы этого не узнал. Поэтому наставничество в медицине, в здравоохранении имеет очень большое значение. Так же, как и то, в какой ты коллектив попал, в какое отделение. Где и как относятся к больным. Это не везде одинаково.
Мне с наставниками повезло, как и с местом начала моей работы. Всё я вынес оттуда. Что больной – это святое, и всё нужно делать в первую очередь для больного. Что нужно много оперировать, и я делал по две-три операции в день. За всё это я безмерно благодарен Маргарите Ивановне.
Ну а самый главный мой наставник – это Александр Фёдорович Краснов, который был ректором СамГМУ 31 год и имя которого носит кафедра, которой я до сих пор руковожу. 21 июня ему бы исполнилось 95 лет. Им создана научно-педагогическая школа травматологов-ортопедов, Александр Фёдорович подготовил 63 ученика – докторов и кандидатов наук.
Шесть лет назад президент Владимир Владимирович Путин в Санкт-Петербурге вручил мне награду. О том, что меня наградят, я не знал. Было совещание с участием ректоров медицинских вузов. И когда к нам вышел президент, перед началом беседы он вручил мне государственную награду «За наставничество». Почётный знак за номером 001. Я был очень тронут, потому что отношусь к этому делу очень серьёзно.
У нас в вузе есть Совет наставников, который я возглавляю. В нём участвуют самые разные люди. Например, профессор Ольга Игоревна Линёва, которой уже за 80, но она продолжает работать и считает, что так и надо.
Я считаю, что наставники нужны всем. Наставник должен быть у токаря, слесаря, шофёра. А как научить лётчика без наставника? Всё это касается и высоких технологий, и цифровой медицины. Учить надо. Показывать надо. И показывать это на своём примере.