Страховые случайности. Как Верховный суд трактовал спорные аспекты расходования средств ОМС

В начале 2024 года Верховный суд (ВС) РФ расставил точки в ряде затяжных разбирательств между участниками системы ОМС, прошедших первую, апелляционную и кассационную инстанции. Так, ВС вынес ряд «эталонных» решений (которые впредь могут использовать истцы и ответчики) по оплате сверхобъемов и внес ясность в разрешение споров о целевом расходовании страховых средств. Выводы ВС и их практический смысл для медорганизаций – в обзоре Vademecum.

Оплата медпомощи и сверхобъемы

ВС не стал пересматривать решения кассационной инстанции сразу по нескольким делам, которые касались оплаты сверхлимитной медпомощи.

– В марте суд сенсационно позволил частной медицинской лаборатории из Еврейской АО получить средства за сверхобъемы помощи, оказанной в 2019 году. Хотя выполнение госзадания вне годового плана считается нелегитимным, в этот раз медорганизации удалось доказать свою добросовестность при запросе дополнительных объемов финансирования. Лаборатория, как следует из материалов дела, неоднократно в связи с увеличением заболеваемости просила предусмотреть выделение дополнительных средств либо перераспределение ресурсов между клиниками так, чтобы образовался нужный остаток. Несмотря на изначальный отказ нижестоящей инстанции возместить расходы за оказание услуг, кассационный суд вернул дело на пересмотр, и разбирательство в итоге завершилось в Верховном суде.

– Также ВС встал на сторону медсанчасти ФМБА в Забайкальском крае, получившей от ТФОМС отказ в оплате медпомощи, со ссылкой на превышение квартального лимита выделения средств. Суды же указали, что если годовой объем не превышен, ограничений на оплату лечения в текущем квартале или месяце нет.

– Еще в одном деле Верховный суд подтвердил справедливость требований госбольницы, проводившей химиотерапию. Суды определили, что если пациент по своей вине некритично пропустил срок приема лекарств, страховщики и ТФОМС все равно должны оплатить медпомощь.

Пациентка Ставропольского онкодиспансера «по семейным обстоятельствам» явилась с опозданием на терапию пембролизумабом, что в СМО и ТФОМС посчитали как нарушение со стороны клиники и сняли случай с оплаты (нарушение без влияния на состояние пациента с применением кода дефекта 3.2.1). Этот факт не устроил диспансер, который обратился в суд.

– Частной клинике из Владимирской области повезло меньше – в феврале Верховный суд отказал в оплате экстренной сердечно-сосудистой медпомощи, оказанной по ОМС сверх плана. Данный случай тоже выбивается из привычной практики – время от времени суды разрешали оплачивать неотложную помощь, даже если речь шла о сверхобъемах. Кассационный суд и за ним ВС в деле владимирской клиники указали на формальную невозможность оплаты превышения лимита, не углубляясь в изучение обстоятельств оказания медпомощи.

– Неудачей закончился спор другой коммерческой клиники – диализного центра в Ростовской области, которому отказали в выдаче объемов ОМС на лекарственное обеспечение пациентов (а не только на проведение самого диализа). Медцентр пытался оспорить отказ в суде, поскольку, по его данным, пациенты страдают от нехватки лекарств, предоставляемых по «льготе», а у самой клиники есть возможность закупить необходимые медикаменты. Суды забраковали иск в целом, поскольку претензия не относится к защите прав клиники и не может быть рассмотрена судом, но уточнили, что препараты для пациентов на диализе предоставляются либо как составляющая случая лечения по ОМС, либо только амбулаторно за счет регионального бюджета.

Целевое расходование средств ОМС

ВС дал свою оценку некоторым спорным случаям, когда аудиторы ОМС выявили нецелевые траты страхового бюджета, а клиники попытались оспорить предписание.

– К апрелю 2024 года суды разных уровней и ВС определились, что ПЦР-исследования на COVID-19 у контактных лиц без симптомов из средств ОМС не оплачиваются. Возместить более 3 тысяч случаев диагностики пыталась лаборатория из Новосибирска, однако как терфонд ОМС, так и судьи определили, что оплате подлежат только исследования госпитализированных пациентов с зарегистрированной инфекцией.

– Невозможно выплачивать из средств ОМС зарплату медработнику, чья должность не указана в приказе Минздрава «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников», гласят выводы судов по еще одному разбирательству. Частная клиника из Благовещенска тратила страховые деньги на оплату труда врача-консультанта и врача дневного стационара, однако в терфонде, не обнаружив в ведомственном приказе указанные должности, потребовали вернуть средства в бюджет.

Хотя первая и апелляционная инстанции, несмотря на формальный недочет, признали расходы целевыми (поскольку сотрудники добросовестно работали по программе госгарантий), кассацию и Верховный суд такая оценка не устроила.

– Также нецелевыми, по мнению ВС, признаны расходы на зарплату медсестры и начальника отдела экспертизы нетрудоспособности, обучение сотрудников отдела кадров и бухгалтерии и противопожарный инструктаж, приобретение материальных запасов для патологоанатомического отделения и зарплату его сотрудников, осуществляющих посмертные вскрытия.

В конце 2023 – начале 2024 года по просьбе терфондов Федеральный фонд ОМС распространил серию писем, где также высказался по поводу оплаты целевых и нецелевых расходов, причем позиция фонда в циркулярах порой расходилась с оценкой Верховного суда. Так, ФФОМС считает, что зарплату сотрудникам административно-управленческого персонала, в том числе специалисту по охране труда, можно выплачивать за счет ОМС, в то время как суды часто не находят причин оплачивать труд персонала, который напрямую не связан с оказанием медпомощи по ОМС.