«В нашем арсенале есть вся палитра методов лечения, поэтому мы беремся даже за терминальных пациентов!» Онкохирург Федор Ветшев — о лечении рака желудка
Рак желудка — распространенное онкозаболевание, занимающее третье место в структуре смертности от злокачественных новообразований. Основной метод его лечения — хирургический, поэтому выживаемость пациентов во многом зависит от опыта и мастерства хирургов-онкологов. О передовых методах лечения рака желудка, грамотном наблюдении пациентов и диагностике «Нож» поговорил с руководителем Клиники факультетской хирургии Сеченовского университета, хирургом-онкологом, профессором, доктором медицинских наук Федором Петровичем Ветшевым.
— Федор Петрович, расскажите, какова распространенность рака желудка, что его провоцирует и есть ли у него специфические симптомы?
— В настоящее время рак желудка — шестой по распространенности в мире среди всех онкологических заболеваний. Периодически он меняет свои позиции по заболеваемости и смертности в зависимости от географического региона. В целом в мире заболеваемость раком желудка постепенно идет на спад, но пока тенденция очень слабая. Незначительные улучшения происходят за счет более ранней диагностики, работы по информированию населения и внедрения новых методов лечения.
У рака желудка много провокаторов, в первую очередь хронический атрофический гастрит и другие хронические заболевания желудка, инфекция Helicobacter pylori, злоупотребление алкоголем, курение. Если еще недавно курение не входило в факторы риска развития рака пищевода и желудка, то сегодня оно занимает среди них одну из лидирующих позиций. Существуют и наследственные формы заболевания, которые значительно повышают онкориск.
Как правило, рак желудка протекает бессимптомно, и в этом его коварство. Если все же клинические проявления есть, то наиболее яркое из них — боль в области верхнего этажа брюшной полости. Чаще всего это тупая ноющая боль, реже — острая. Боль связана либо с приемом пищи, либо возникает строго натощак. При наличии подобной симптоматики нужно обязательно обратиться к врачу и пройти обследование (гастроскопию).
Боль может быть и признаком хронического атрофического гастрита, эрозивного гастрита или язвы желудка. Своевременная диагностика и грамотная терапия этих заболеваний может снизить вероятность развития рака.
— Способна ли язвенная болезнь трансформироваться в рак желудка?
— Долгое время гастроэнтерологи, терапевты, хирурги-онкологи спорили между собой о том, может ли язва желудка перерождаться в рак. Да, язвенная болезнь, как и любое другое хроническое заболевание, может переходить в онкозаболевание. К счастью, это происходит у небольшого процента пациентов с язвой желудка.
Существует проблема верификации рака при язве желудка, связанная с трудностью проведения биопсии во время гастроскопии. Забор биоматериала должен проводиться из самой ткани язвы (краев, дна язвы), что сопряжено с такими возможными осложнениями, как кровотечения, перфорация. На уровне поликлиники многие эндоскописты, врачи-диагносты боятся брать биопсию так, как это предписано по стандартам, поэтому зачастую процедура проводится «поверхностно» и приходят ложные результаты обследования.
«Правильные» врачи направляют пациентов на стационарную биопсию в профильную федеральную/муниципальную больницу, где в случае возникновения осложнений есть условия для госпитализации и оказания необходимой помощи.
— В России в рамках диспансеризации проводится скрининг некоторых онкозаболеваний, включая рак молочной железы и шейки матки. Существует ли скрининг рака желудка?
— Программа скрининга рака желудка внедрена только в азиатских странах (Японии, Китае, Корее), где заболеваемость и смертность наиболее высокие. В России такой программы нет. По уровню заболеваемости мы не входим даже в пятерку стран-лидеров, поэтому внедрение скрининга рака желудка в клиническую практику — не первостепенная задача для Минздрава. Кроме того, внедрение такой программы требует значительных финансовых затрат. В ближайшее время их Минздрав не потянет.
— Расскажите, какие методы лечения рака желудка применяются в вашей клинике?
— Наша клиника — одна из старейших в России, за время ее работы накоплен огромный опыт лечения доброкачественных и злокачественных гастроэнтерологических заболеваний.
Сегодня мы имеем в своем арсенале всю палитру современных технологий, применяемых для лечения рака желудка, поэтому берем даже пациентов с терминальной стадией болезни, отдаленными метастазами, от которых другие клиники отказываются.
Кроме традиционных операций, мы проводим эндоскопические, лапароскопические, робот-ассистированные хирургические вмешательства. Эндоскопическая операция выполняется во время гастроскопии и показана пациентам с ранним раком желудка. За одно вмешательство достигаются две цели: уточняется диагноз и проводится первый этап лечения — резекция слизистой. Операция выполняется без разрезов на животе, под седацией (во сне). Лапароскопические, робот-ассистированные операции тоже относятся к миниинвазивным вмешательствам, не требующим больших разрезов на теле.
Хирургия с использованием робота — эксклюзивная технология для России. В нашей стране насчитывается чуть более 40 роботизированных комплексов. Робот дает хирургу-онкологу возможность более аккуратно работать с опухолью, окружающими органами и тканями. Соответственно, уменьшается риск кровопотери, травматизации тканей и анатомических структур. Кроме того, существенно снижается болевой синдром, а косметический результат оказывается гораздо лучше, чем при открытых операциях. Согласно проведенным мировым исследованиям, робот позволяет удалять большее число лимфоузлов, что немаловажно для правильного стадирования болезни.
Исходя из наших наблюдений, роботизированная операция на несколько дней сокращает время пребывания в стационаре. После нее пациент гораздо быстрее приступает к следующему этапу лечения (например, к химиотерапии), чем после тяжелой агрессивной операции, которая связана с более высоким риском развития интраоперационных (кровотечение) и послеоперационных (панкреатит) и прочих осложнений.
Помимо хирургических методов лечения рака желудка, в нашем арсенале есть стандартная химиотерапии и такие инновационные технологии, как внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия и внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия. Они позволяют продлить жизнь пациентам с перитонеальным канцероматозом. Как правило, это терминальные отказные пациенты, которых не берут в большинство стационаров.
— Что такое перитонеальный канцероматоз и в чем заключаются инновационные методики его лечения?
— Перитонеальный канцероматоз — проявление четвертой стадии рака желудка. При этом состоянии клетки опухоли распространяются по брюшной полости, без признаков отдаленного их распространения. Операцию при этом состоянии делать нельзя. Системная химиотерапия, которая вводится внутривенно, при перитонеальном канцероматозе малоэффективна.
Внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия (HIPEC) и внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия (PIPAC) — одни из последних достижений в лечении перитонеального канцероматоза. В первом случае в брюшную полость вводится разогретый до 42-43°С химиотерапевтический препарат, во втором — химиотерапевтическое средство в виде аэрозоля, находящегося под большим давлением. Во многих исследованиях было показано, что этот аэрозоль более глубоко проникает в ткани и тем самым более эффективно воздействует на опухолевые отсевы, распространенные по брюшине.
После проведения HIPEC/PIPAC пациент проходит следующий этап лечения — системную химиотерапию. Через определенный промежуток времени можно вновь провести гипертермическую химиоперфузию либо аэрозольную химиотерапию. HIPEC и PIPAC не могут вылечить рак желудка, но они продлевают жизнь пациентам.
В целом ряде случаев болезнь из нерезектабельной переходит в резектабельную. Это позволяет выполнить циторедуктивную операцию (удалить опухоль или желудок), чтобы человек в дальнейшем мог продолжить лечение и борьбу за жизнь.
HIPEC и PIPAC показали свою эффективность, но до сих пор существует большая необходимость в проведении дальнейших исследований. Одно из таких исследований в скором времени стартует в нашей клинике.
— Во многих ли клиниках внедрены в практику HIPEC и PIPAC?
— К сожалению, нет, поскольку эти методики не входят в перечень ВМП или ОМС. HIPEC и PIPAC применяются в некоторых федеральных центрах. Также они доступны в некоторых частных клиниках, но за очень большие деньги.
— Кроме инновационных методов лечения, какие еще преимущества получают пациенты при обращении в вашу клинику?
— Одно из ключевых преимуществ — замкнутый круг диагностики и лечения в одной клинике, начиная от первичных исследований и заканчивая химиотерапией. Обратившийся к нам пациент без всяких задержек и длительных записей проходит полноценную диагностику (гастроскопию, КТ и т. д.), на которой зачастую теряется время.
Большинство пациентов с раком желудка — возрастные люди с массой сопутствующих болезней, им требуется дополнительная диагностика сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и прочих систем организма. Все необходимые специалисты и диагностическое оборудование в нашей клинике есть.
У нас очень большой пул пациентов с раком желудка и тяжелой сердечно-сосудистой патологией, требующей кардиохирургической операции. Это отказные больные, которых другие хирурги боятся оперировать из-за высокого риска развития осложнений. В нашей клинике накоплен огромный опыт выполнения как одномоментных операций (кардиохирургия + онкохирургия), так и последовательных вмешательств.
Существует такое заболевание, как первично-множественный рак — возникновение у одного больного двух или более опухолей в разных органах. Раньше он встречался редко, в последнее время его стали чаще диагностировать. Например, у нас накопился довольно большой пул пациентов с раком желудка и раком почки.
В нашей клинике пациентам с первично-множественным раком выполняются одномоментные операции, во время которых за одно вмешательство удаляется несколько раковых опухолей с помощью миниинвазивных технологий (лапароскопии или робота).
Да, это сложные многочасовые операции, но они очень эффективны!
Мы помогаем оформить квоту ВМП, по которой выполняются операции. Пациенту не нужно никуда дополнительно ездить. Он сдает документы — мы подтверждаем для Минздрава необходимость проведения лечения.
— Как выбирается тактика лечения пациентов с раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями?
— Во-первых, такой пациент проходит комплексное обследование. К сожалению, мы не можем доверять результатам обследования, которое он сделал, например, в региональной клинике. У нас эти результаты обязательно перепроверяются профильными высококвалифицированными специалистами, знающими специфику этих заболеваний.
Затем собирается расширенный консилиум, в состав которого входят хирурги-онкологи, кардиохирурги, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи и другие специалисты. На консилиуме мы решаем, кто будет лечить первым, возможно ли проведение химиотерапии, будет выполняться сочетанная операция либо в лечении необходима определенная этапность. Например, если у пациента кровотечение из опухоли желудка, которое невозможно остановить, то первый этап лечения — онкологический. После его проведения мы передаем больного кардиохирургам. Или наоборот, если у пациента чудовищный сердечно-сосудистый риск, сначала с ним работают кардиохирурги, а после он поступает в онкологическое отделение.
— Ваша больница также разрабатывает новые методы лечения. Какие исследования проводятся сегодня на базе вашей клиники?
— Мы ведем целый ряд исследований по так называемой навигационной хирургии рака желудка. Речь идет о попытке отхода от стандартизированного хирургического лечения, оперирования по шаблону. Очень много лет мы работали по мировым стандартам, и вроде все было неплохо, но сейчас мы понимаем, что наступает эра пациент-ориентированного подхода.
У двух пациентов с абсолютно одинаковой стадией заболевания могут быть разные риски интра- и послеоперационных осложнений, сопутствующие заболевания, поэтому очень важно, чтобы в каждом конкретном случае принималось индивидуальное решение о небходимости увеличиния/снижения хирургической агрессии.
В мире ведутся лишь единичные исследования навигационной хирургии рака. В России они пока не «на ходу». Мы сейчас активно исследуем эту тему, расширяя базу пациентов и пытаясь доказать, что нельзя на всех смотреть через одну призму медицинских стандартов.
— Были ли в вашей практике «удивительные» клинические случаи?
— Да, у нас довольно много пациентов, которые пережили статистику. Они должны были давно умереть, но они живы и у них все хорошо. И среди них есть молодые люди. Недавно мы писали статью в нашу университетскую газету о пациенте, который был прооперирован мной в 28-летнем возрасте. По идее, он не должен был прожить и двух лет. Однако в следующем году будет уже 10 лет, как он жив. У него есть дети, работа. Такие случаи вдохновляют, о них хочется рассказывать другим онкопациентам.
— Онкопациентам часто требуется помощь психолога. Есть ли такие специалисты в вашей клинике?
— Сейчас психологов вокруг очень много, и большинство из них не имеют медицинского образования. У нас в штате есть не просто психолог, а психиатр. Это человек с высшим медицинским образованием, который понимает основные проблемы онкологических пациентов.
На мой взгляд, психологическое состояние пациентов с раком во многом зависит от лечащего врача. В крупных федеральных центрах и наиболее раскрученных муниципальных врачи зачастую уделяют очень мало времени беседе с пациентами из-за загруженности. Постоянное сидение в очередях и низкая осведомленность пациентов о своей болезни и приводят к срыву. Многие пациенты, которые приходят ко мне после наблюдения у других врачей, говорят: «Вы первый, кто поговорил со мной и объяснил, что происходит».
Врачей в какой-то мере можно понять: у них остается все меньше времени на беседу. Им бы бумаги оформить, быстрее подготовить человека к операции и ее провести.
Однако общение — очень важная часть работы с онкопациентам. У нас в клинике в обязательном порядке отводится время на консультацию, ведение пациента, взаимодействие с ним и сопровождение после операции.
Врач подробно объясняет больному, что будет сделано и как с этим жить дальше. Просто вручить пациенту бумажки и отослать его по месту жительства — не наш подход. При регулярном взаимодействии с врачом у большинства онкопациентов не возникает серьезных психологических/психических проблем. Если они все же появляются, к работе с пациентом подключается наш штатный психиатр.
— Кому в первую очередь требуется прохождение регулярного обследования для профилактика рака желудка?
— Регулярное обследование (гастроскопия) требуется при наличии родственников первой линии с раком желудка в анамнезе. Лучше встать на учет к хорошему гастроэнтерологу, который будет регулярно отслеживать состояние желудка.
Пациенты с диагностированным хроническим атрофическим гастритом, хронической язвенной болезнью, рецидивирующими эрозиями однозначно должны обращаться уже не в поликлинику, а в гастроэнтерологический стационар, чтобы провести дополнительное обследование. При этих состояниях могут быть и сопутствующие заболевания, которые нужно исключать.
— В последние годы в России стала востребованной профилактическая мастэктомия — удаление молочной железы у женщин с BRCA и другими наследственными мутациями для снижения онкориска. При наследственной предрасположенности к раку желудка ряд авторов рекомендуют профилактическую гастрэктомию в возрасте 18–40 лет. Как вы относитесь к такой профилактике?
— Да, при наследственном диффузном типе рака желудка с выявленной мутацией (CDH1) действительно показано его удаление. Относительного этого есть мировые рекомендации. Но, к счастью, у нас таких случаев пока не было. Немаловажный аспект здесь — психологический: очень сложно объяснить пациенту, что он здоров, но ему нужно удалить жизненно важный орган, который в перспективе может быть поражен.
При наследственной предрасположенности к раку желудка онкориск все же ниже, чем при наследственной предрасположенности к раку молочной железы или раку яичников, поэтому есть возможность вовремя «поймать» заболевание. Кроме того, надо понимать, что при выполнении гастрэктомии риски интра- и послеоперационных осложнений (вплоть до летальности) в разы больше, чем при профилактическом удалении молочной железы.