Онколог — о клеточных патологиях: отрывок из книги лауреата Пулитцеровской премии

Врач-онколог Сиддхартха Мукерджи написал книгу-исследование «Песнь клетки» об устройстве клеток и их взаимодействии друг с другом. С разрешения издательства Corpus «Сноб» публикует отрывок.

Клетки-граждане

Преимущества общности

Столь же загадочное, как и универсальное явление — внезапное возникновение массы там, где перед этим было пусто. Стояло пять, может, десять, может, двенадцать человек, никто ничего не объявлял, никто ничего не ждал — и вдруг все уже черно от людей. Люди текут отовсюду, кажется, все улицы стали с односторонним движением.Элиас Канетти, «Масса и власть»

Идея кругового обращения крови не разрушает, а скорее продвигает традиционную медицину.

Уильям Гарвей, 1649

Несколько месяцев в первую смертоносную фазу пандемии в Нью-Йорке я не мог писать. Как врач я относился к категории «важных работников», и моя важная работа продолжалась. С февраля по август 2020 года, когда зараза кружила над городом, как злобный ураган, я приходил в свой кабинет в Колумбийском университете, надевал маску N95 и обходил пациентов, которым требовалась помощь (онкологический центр все еще функционировал, хотя и с минимальным количеством персонала; мы каким-то образом умудрились сохранить наиболее важные курсы химиотерапии, переливания крови и запланированные процедуры). Некоторые из моих пациентов подхватили вирус (шестидесятилетняя женщина с предлейкозом; еще одна пациентка с миеломой, которой пришлось отложить пересадку стволовых клеток), но, к счастью, только двое попали в реанимацию и никто не умер. Все выздоровели.

Но мои действия были автоматическими, а разум не работал: я тупо глядел в экран, часто до часа или двух часов ночи, писал один-два абзаца, а на следующее утро удалял их. Это не было полноценным творческим кризисом, но я чувствовал вялость: да, я писал, но все, что выходило из-под моего пера, было безжизненным и слабым. Меня волновал коллапс инфраструктуры и гомеостаза, наблюдавшийся в период этого самого жуткого кризиса в США и во всем мире.

Когда мое разочарование достигло пика, я написал, почти исторгнул из себя очерк, впоследствии опубликованный в журнале New Yorker. Это был крик души — отчасти призыв к изменениям, отчасти вскрытие проблем, свидетелем которых я стал в ходе пандемии. Я писал, что медицина — это не врачи с черными мешками3. Это сложная сеть систем и процессов. Но системы, которые мы считали саморегулирующимися и самокорректирующимися, как человеческое тело при крепком здоровье, оказались чрезвычайно чувствительными к кризисам, как тело во время тяжелой болезни.

Я около года размышлял о том, как тела поддаются болезни, и о клеточных системах, готовых биться с захватчиками. Но к весне 2021 года постоянное сравнение с битвой перестало работать. Я хотел думать о норме, о восстановлении, о клеточных системах, формирующих инфраструктуру человеческой физиологии (и, напротив, о будущем восстановлении поврежденных систем человеческого организма). Я хотел писать о гомеостазе и самовосстановлении. Я устал от собственных рассуждений о распознавании телом того, что ему не принадлежит (вирусов). Я хотел обратиться к гражданскому сосуществованию, к духу принадлежности.

***

Сердце лучше всех остальных органов символизирует идею принадлежности. Под принадлежностью мы обычно подразумеваем привязанность или любовь, и сердце на протяжении тысячелетий было олицетворением этих чувств (хотя, конечно, теперь мы знаем, что значительная часть эмоциональной жизни происходит в мозге). Когда вы говорите «Мое сердце принадлежит тебе», вы имеете в виду связь между этим органом и привязанностью.

Когда я был ребенком, мое сердце принадлежало матери. Отец был от меня далек — надежный и добрый, но отстраненный, в какой-то степени недоступный. Его мама, моя бабушка, жила с нами. Переезд во время разделения Британской Индии оставил в ее душе глубокий след: она убирала свою комнату, готовила еду только для себя, стирала свою одежду, как будто дом был временным убежищем, которого она в любой момент могла лишиться. Ее вещи, по большей части нетронутые и все еще завернутые в газетную бумагу, хранились в железном сундуке, который она перевезла через границу из Восточного Пакистана в Индию. В ее комнате не было ничего, кроме кровати и изношенного тюфяка; она лишила себя возможности лишений. Я не помню, чтобы она когда-нибудь дотрагивалась до меня. Ее сердце было разбито.

Мое взросление отметилось сменой отношений с отцом. Я учился в Стэнфорде до появления мобильных телефонов и электронной почты и потому писал ему письма. Поначалу наши письма были краткими и формальными, но со временем стали длиннее и теплее. Я начал видеть его в новом свете. Он, как и многие, потерял дом: в 1946 году его еще почти ребенком увезли из родной деревни, посадив на поезд до Калькутты, находившейся на грани нервного срыва. В конце пятидесятых он опять переехал, на этот раз уже в качестве молодого работника, в Дели — город, в культурном и социальном плане чуждый молодому человеку из Восточной Бенгалии, как мне в общежитии в Калифорнии были чужды фрисби, замороженные йогурты и ужасный всепроникающий запах пива. В 1989 году, через пять недель после моего поступления на первый курс, в Сан-Франциско произошло землетрясение ЛомаПриета. Сила землетрясения была такова, что, стоя в дверном проеме своей комнаты в общежитии, я видел, как коридор изогнулся и по бетонной стене синусоидой прошла волна, словно я стоял на спине внезапно разбуженной змеи. Мой отец услышал новости и сразу мне написал. В 1960 году, когда он строил в Дели свой первый дом, землетрясение разрушило одноэтажный блок, где находились все его сбережения. Он рассказал мне (и мне одному), что всю ночь прорыдал, сидя на фундаменте, окруженный обломками.

Мне очень хотелось вернуться домой, пусть даже ненадолго. Однажды я достал из почтового ящика корреспонденцию и с удивлением обнаружил тяжелый пакет с билетами для возвращения в Дели на первые зимние каникулы (я предполагал, что мне придется остаться в Калифорнии до следующего лета). Перелет длился шестнадцать часов, и я спал, пока сквозь туман не пробились огни города и самолет не издал слоновий рев, выпустив шасси прямо перед приземлением. С тех пор я летал в Индию десятки раз, но этот звук по-прежнему наполняет мое сердце непонятной радостью.

Служащий на таможне потребовал небольшую взятку, и мне захотелось его обнять: я был дома. Я все еще помню, как билось мое сердце, когда я выходил из здания аэропорта. Я могу рассказать вам о череде пережитых нервных реакций: как накатили воспоминания, как в кровь хлынул адреналин; сигнал был запущен в мозге, но чувствовал я сердцем. Отец был здесь, как он был здесь год за годом каждый раз, когда я возвращался, — обернутый белой шалью и с шалью для меня. Возвращение домой. Принадлежность.

Но если отвлечься от метафор, сердце и в самом деле такой орган, в котором принадлежность и «гражданственность» клеток играют решающую роль. В чем особенность клеток сердца? Что позволяет им раз за разом, день ото дня осуществлять координированную работу, которую мы ощущаем как сердцебиение? Подумайте о том, что такое биение сердца: многие из нас могут назвать его символом каждодневной жизни (за время жизни человека сердце совершает в среднем более двух миллиардов ударов), но на самом деле это удивительно сложное достижение биологии клетки. Сердце — клеточная модель кооперации, гражданственности и принадлежности.

Аристотель считал сердце «первым среди равных» — самым важным «гражданином» среди всех органов, центром жизни тела. По его мнению, другие органы, сгруппированные вокруг сердца, служат лишь резервуарами для нагревания и охлаждения. Легкие подобны мехам, сжимающимся и расширяющимся для охлаждения мотора. Печень — на деле лишь сточная труба для тепла, которая отводит его избыток от большинства жизненно важных органов, не позволяя им перегреваться. Гален из Пергама развил эту идею: «Сердце есть центр и источник природного тепла, управляющего животным».

Однако если сердце играет главную роль в жизни человека (а функция всех остальных органов сводится лишь к его нагреванию и охлаждению), возникает вопрос, что именно делает этот орган. Средневековый физиолог Ибн Сина, он же Авиценна, живший приблизительно в 1000-е годы, пытался ответить на этот вопрос в великолепном трактате al‐Qanun fi’at‐Tibb («Канон врачебной науки»; слово qanun также можно перевести как «закон»; Авиценну интересовали универсальные законы физиологии). Авиценна обратил внимание на пульс, отметив его волнообразную природу и корреляцию с биениями сердца. Если пульс был нерегулярным, таким же было и сердцебиение, а учащенное сердцебиение сопровождалось такими симптомами, как обмороки или летаргия. Когда сердцебиение становилось очень слабым, то же происходило с пульсом, и этот симптом предвещал смерть. Пульс и сердцебиение учащались в состоянии тревоги. И, как заметил Авиценна, то же самое происходило при «любовной болезни» — сильном желании или чувстве принадлежности. Один друг рассказывал мне, как побывал у тибетского врача, который ставит диагнозы по пульсу. Доктор задал ему несколько поверхностных вопросов, а затем измерил пульс.

«Вы пережили чудовищное потрясение, — сообщил он. — Ваша жизнь с тех пор в корне изменилась». И тибетский врач был прав: что-то в пульсе (его учащенность или вялость) сообщает о любви и принадлежности. Мой друг действительно пережил потрясение, и его жизнь с тех пор изменилась навсегда.

Определение сердца в качестве источника пульсаций — по сути, насоса, — данное Авиценной, представляло собой одну из первых попыток описать функцию этого органа. Полное описание циклического процесса в человеческом теле с сердцем-насосом дал английский физиолог Уильям Гарвей, живший в 1600-е годы. Гарвей учился медицине в Падуе, а для продолжения исследований вернулся в Кембридж. В 1609 году он стал врачом Больницы святого Варфоломея с годовой зарплатой в тридцать три английских фунта. Этот круглолицый невысокий человек («глаза маленькие и круглые, очень темные и одухотворенные, волосы кучерявые и черные, как вороново крыло») обладал простыми вкусами. Он жил в маленьком домике в небогатом Лутгейте, хотя должность врача позволяла ему занимать один из двух гораздо больших по размеру домов вблизи больницы. Есть искушение связать его ментальную строгость со строгостью его экспериментальных методов. Не имея ничего, кроме бинтов и жгутов для перевязки вен и артерий, Гарвей попытался разрешить проблему, которую физиологи не могли разрешить на протяжении многих столетий.

Мы уже упоминали неортодоксальный и пытливый разум Гарвея, когда обсуждали его представления о физиологии и эмбриологии: он был одним из строжайших критиков идей о том, что эмбрион появляется в матке уже предварительно сформированным, а кровь служит разогревающим «маслом» тела. Однако самым важным вкладом Гарвея в науку является его известная работа о сердце и кровообращении. У Гарвея не было мощного микроскопа, и для изучения работы сердца он ставил самые простые физиологические опыты. Он прокалывал животным артерии и обнаружил, что, когда из них вытекает кровь, вены в итоге тоже опорожняются. Отсюда он заключил, что артерии и вены соединены в единую сеть. Когда он пережимал аорту, сердце наливалось кровью, а когда он пережимал главные вены, сердце лишалось крови. Следовательно, аорта должна отводить кровь от сердца, а вены — подводить кровь к нему. Этот вывод настолько принципиален для понимания кровообращения, что совершенно необъяснимо, как он ускользал от многих поколений физиологов.