Реаниматолог рассказал, кому из пациентов с коронавирусом отдается приоритет при лечении

Сегодня врачам многих стран мира приходится делать страшный выбор: кого спасать, а кому позволить умереть? Кому дать подышать через ИВЛ в первую очередь: старому или молодому, здоровому или хроническому больному?

Итальянским врачам приходится принимать решение самим; американцы действуют по инструкции; в Испании приняли «Этические рекомендации для принятия решений в чрезвычайной критической ситуации из-за пандемии COVID-19 в реанимационных отделениях»… фото: АГН «Москва» В России пока коллапса не случилось, но настолько готовы наши медики к условиям чрезвычайной ситуации? «365NEWS» постарался разобраться в ситуации.

Первыми с перегруженными реанимациями и потоком тяжелых пациентов столкнулись итальянцы. Сначала пациентов приходилось размещать в коридорах, потом начали строить модульные госпитали. В Милане в госпиталь с палатами интенсивной терапии переоборудовали пустующие помещения всемирной выставки ЭКСПО-2015. Врачи же столкнулись со страшной этической проблемой: кого спасать в первую очередь? Как писал блогер Андрей Мальгин, доходило до того, что от аппарата ИВЛ приходилось отключать дедушек, чтобы спасти их внуков. Некоторые врачи и медсестры не смогли справиться с такой ответственностью. В городке Йезоло под Венецией покончила с собой 49-летняя медсестра, обслуживавшая умирающих от коронавируса стариков. Следом за ней счеты с жизнью свела 34-летняя медсестра, работавшая в отделении интенсивной терапии в больнице Сан-Джерардо. В журнале «New England Journal of Medicine» опубликовано письмо, подписанное 13 врачами, работающими в больнице Бергамо: «Ситуация настолько серьезна, что мы вынуждены действовать ниже наших стандартов обслуживания. Время ожидания места в отделении интенсивной терапии сейчас занимает часы. Пожилые пациенты не дожидаются и умирают в одиночестве, не успев получить даже паллиативную помощь». 

Вслед за итальянскими, в критической ситуации оказались американские врачи. Как рассказывает бруклинский реаниматолог Евгений Пинеллис, сейчас «приходится решать, как распределить койки в реанимациях, кого имеет смысл переводить, а где лучше просто обсудить с семьей вывод с аппарата ИВЛ. Мы не эйджисты. Мы не дискриминируем по возрасту, но мы дискриминируем по функциональному статусу. Много десятилетий американское здравоохранение руководствовалось принципом автономности пациента. Пациенту должны были быть предложены все доступные средства поддержания жизни, а дело пациентов или их представителей — принимать лечение и его риски или нет. Врач выступает помощником, советчиком и гидом. Мы объясняем пользу терапии и риски с ней связанные, но только пациенты и их семьи принимают решение. При этом фактор общей и медицинской их образованности не имеет значения. Многим кажется, что «сделать все» лучше, чем не всё. Это совсем не так. Далеко не любой вид терапии может быть предложен каждому пациенту. Пациенты в плохом функциональном состоянии не переносят искусственную вентиляцию. Любое критическое заболевание старит человека лет на двадцать. У людей без хронических болезней критическое состояние ускоряет их развитие и многие за две недели в реанимации неожиданно оказываются диабетиками или гипертониками. Любые скомпенсированные до критического заболевания проблемы выходят из-под контроля. Чем больше сопутствующий анамнез, тем меньше шансов у пациента вернуться к стартовой точке после критического состояния.  Пока у нас было ресурсов больше, чем нужно, мы делали это все, прекрасно понимая напрасность терапии у многих пациентов. Часто результатом наших усилий становилось выживание пациентов в состоянии хронической зависимости от ИВЛ. Особенно часто это происходит у пациентов с неврологическими катастрофами, деменцией, а также у пациентов, вернувшихся после сердечно-легочной реанимации. Теперь же бюджеты большинства больниц трещат по швам. Бессмысленное лечение стало роскошью. Ни в одном протоколе не идет речь о возрасте. Речь идет исключительно о функциональности организма. Есть разные возможности определения этой функциональности. Есть так называемый индекс дряхлости, есть разные методики определения качества жизни, у каждого хронического заболевания есть шкала тяжести с предсказуемой выживаемостью. Именно этим многие больницы руководствуются уже, а многие начнут руководствоваться вскоре, распределяя ресурсы. Это печальная реальность». 

…В Испании же рабочая группа по биоэтике приняла «Этические рекомендации для принятия решений в чрезвычайной критической ситуации из-за пандемии COVID-19 в реанимационных отделениях». Устанавливаются критерии «медицинской сортировки», основанные на приоритете «наибольших шансов на выживание». Предлагается спасать пациентов не по принципу очередности поступления в больницу, как в мирное время, а по принципу «дать выжить тому, у кого больше шансов», в зависимости от возраста, состояния здоровья, наличия сопутствующих патологий и пр. «Это может вызвать моральные страдания и озабоченность, неуместные для специалистов, участвующих в принятии подобных решений», — говорится в рекомендациях.

Разработаны критерии «справедливого распределения», которых четыре. В приоритеты попадают пациенты с очередностью 1 и 2, которые могут быть реанимированы с набольшим успехом. А вот пациентами с очередностью 3 и 4, с невысокими шансами на выздоровление и даже «обреченными на смерть», можно будет пренебрегать. Если у пациентов 1-2 категории вдруг начнутся осложнения, которые переведут их в категорию 3-4, предусмотрено немедленно отказывать им в помощи в связи с бесперспективностью. Врачи должны помнить, что прием безнадежного пациента может означать отказ в возможности приема другого, которому помощь может быть полезней. Поэтому безнадежных можно будет не принимать. В приоритетном порядке следует госпитализировать тех, кто получит наибольшую пользу или имеет более высокие шансы на выживание. Чтобы максимально увеличить выгоду для наибольшего количества людей, врачам придется учитывать и такие моменты, как наличие у человека иждивенцев. Отдельно упоминаются и пациенты старше 80-ти лет, а также пациенты с деменцией: им предлагается заменить ИВЛ кислородными масками. Ну и под конец авторы рекомендаций советуют предотвращать моральный стресс у врачей, которые будут все это выполнять…

Как удалось узнать «365NEWS», российским врачам такой выбор пока не грозит. Он противозаконен. Как рассказал член Совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, анестезиолог-реаниматолог Алексей Старченко, по нашим законам экстренную медпомощь пациент должен получить безотлагательно и бесплатно, без ограничений: «Эвтаназия у нас запрещена. Отключить пациента от аппарата ИВЛ можно только в одном случае: если установлена биологическая смерть головного мозга и после этого проведены реанимационные мероприятия. Врач, который отключит пациента от ИВЛ, попадет под статью 105 УК, это убийство. А если, допустим, критический пациент попадет в отделение реанимации, где нет свободных ИВЛ, ему придется ждать. В это время врачи будут оказывать ему помощь ручным дыхательным аппаратом (РДА). Здесь может быть единственный вариант медицинской этики — если один умер, аппарат освободился, а у тебя пятеро кандидатов. Это уже вопрос сортировки, который у нас законом не регламентирован, поэтому брать будут того, кто поступил первым. Отказать в этом случае можно лишь агонирующему больному, который поступил в состоянии клинической смерти: он помещается в «палату агонирующих» для облегчения условий смерти и паллиативного лечения. Дискриминация пациентов по возрастному принципу, половой, религиозной и прочей принадлежности запрещена. Может быть, если будет введен режим ЧС, закон поменяется».

Еще один столичный реаниматолог-анестезиолог поговорил с «365NEWS» на условиях анонимности: «Пока у нас ситуации такой нет, надеюсь, что и не будет. Надеюсь также, что озвученные на днях рекомендации по подключению к одному аппарату ИВЛ нескольких больных, которые является откровенной ересью, не будут введены. У нас есть протоколы о признании больного излечимым или нет. Но юридическая коллизия в том, что у врача в РФ нет возможности выбора, кому жить, а кому нет, и права такого нет, потому что это является эвтаназией, которая преследуется уголовно И не дай бог оказаться в такой ситуации. В случае введения ЧС его придется решать и вводить понятие о медицинской сортировке. Но пока мы живем в мирное время».