По мнению врачей Независимого медицинского сообщества (www.nmsmedic.ru) проведение компьютерной томографии в амбулаторных центрах не соответствует имеющимся клиническим данным, общемировой практике, и может быть потенциально опасным для пациентов.

Подчеркнем, наша задача не критиковать, а помочь. Не утверждать, что только тот, или другой подход является правильным, а представить альтернативную точку зрения, основанную на принципах доказательной медицины. Цели работы, как официальных структур, так и независимого медицинского сообщества совпадают - это наиболее профессиональная помощь пациентам.

Цель данного сообщения:

Обсудить целесообразность и полезность работы центров амбулаторной компьютерной томографии.

Вопросы, которые мы хотели бы обсудить:

Нужны ли подобные центры, и если да, то какова польза от обследования в них для пациентов?

Соответствует ли работа центров общемировой практике диагностики и лечения больных с COVID- 19?

Какие риски несет в себе обследование в подобных центрах?

Существуют ли более эффективные альтернативы диагностики и лечения?

Что известно?

«В Москве заработали 45 амбулаторных КТ-центров для диагностики пациентов с ОРВИ, внебольничной пневмонией и подозрением на новую коронавирусную инфекцию. Об этом сообщила заммэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова. Такие центры развернуты на базе зданий городских поликлиник, имеющих кабинеты компьютерной томографии.

Заммэра рассказала: Поставить диагноз "коронавирусная инфекция" на основании только лабораторных исследований возможно далеко не во всех случаях. Поэтому по предложению Клинического комитета принято решение создать специальные центры на базе городских поликлиник, где пациентам с подозрением на коронавирус будут дополнительно проводиться КТ, УЗИ и другие исследования для точного установления диагноза. Сейчас в городе работает 45 таких центров. В них проведено уже более 5 тысяч КТ-исследований органов грудной клетки, и в 27% случаев выявлены признаки вирусной пневмонии. Более 1 тысячи человек получили противовирусные лекарства»

https://rg.ru/2020/04/15/reg-cfo/v-stolice-zarabotali-45-ambulatornyh-kt-centrov-na-baze-poliklinik.html

Центры работают на основании приказа № 388 Департамента Здравоохранения города Москвы - http://docs.cntd.ru/document/564651806

По сообщениям прессы в центрах ежедневно проходят обследование около 2000 человек с подозрением на коронавирусную инфекцию, то есть примерно около 40 000 москвичей уже прошли обследование.

Что не так?

Странный вопрос, правда? Вроде все нормально. Пациентам делается компьютерная томография грудной клетки, их осматривает врач, измеряется насыщение кислорода крови, делается ЭКГ, берутся мазки, делается анализ крови.

Остается вопрос, зачем это делается. Тоже ответ вроде простой и на него четко отвечают наши коллеги:

Данные позволяют установить диагноз коронавирусной инфекции и определиться с тем, нужна ли пациенту госпитализация.

Разберемся.

Позволяет ли КТ установить диагноз COVID- 19?

Установить со 100% точностью не позволяет. Несмотря на довольно характерную картину, прина компьютерной томографии, ни один радиолог не сможет отличить коронавирусную пневмонию от других вирусных пневмоний.

В условиях эпидемии любой пациент с признаками ОРВИ будет рассматриваться, как пациент с коронавирусной инфекцией, независимо от наличия изменений в легких.

Подтверждением диагноза компьютерная томография служить не может, хотя характерная картина и говорит о его высокой вероятности.

Ок, поставили предположительный диагноз и начинаем лечить?

Нет.

Доказанных методов лечения коронавируса нет. Есть попытки предотвратить ухудшение состояния, но они возможны только в стационаре.

Может быть обследование в центре позволяет решить, кому нужна госпитализация, а кому нет?

В соответствии с приказом да, часть пациентов отправляется домой, а часть в больницу, на основании КТ- картиныки и еще одного из признаков, температуры выше 38.5, одышки и т. д.

Правильно ли это?

На наш взгляд нет. Главное показание к госпитализации — это снижение уровня насыщения кислорода и/или другие нарушения (ухудшение имеющейся у пациента сердечной или легочной недостаточности). Сама по себе картина легких, без оценки состояния больного, не говорит ни о тяжести состояния больного, ни о необходимости госпитализации, ни даже о более высоком риске развития осложнений. А если состояние пациента тяжелое, то госпитализация ему нужна в любом случае, независимо от находок при компьютерной томографии.

Что там в мире и что думают Российские специалисты?

По нашим данным нет ни одной научной работы в мире и в России, которая бы показала полезность компьютерной томографии для лечения или прогнозирования тяжести течения COVID-пневмонии у пациента с коронавирусной инфекций.

Ни в одной стране мира не проводилась столь массовая компьютерная томография и нигде она не служила показанием к госпитализации или была причиной отказа от госпитализации.

Всемирно известное и уважаемое международное Флейшнеровское общество (в него входят ведущие мировые эксперты по торакальной радиологии) опубликовало в журналах Radiology и Chest четкие, краткие и обоснованные рекомендации по применению методов лучевой диагностики  для COVID-19 в зависимости от клинических сценариев.

Текст рекомендаций переведен Российским Обществом Рентгенологов и Радиологов (sic!) и доступен по ссылке https://russian-radiology.ru/rekomendaczii-flejshnerovskogo-obshhestva-po-primeneniyu-metodov-luchevoj-diagnostiki-pri-covid-19-russkij-perevod/

А что же российские ученые? То же самое Российское общество рентгенологов и радиологов не рекомендует проведение компьютерной томографии пациентам с симптомами и стабильным состоянием (оговаривая, что в некоторых, особых случаях компьютерная томография может проводится амбулаторно) - https://drive.google.com/file/d/12RN8mnFFUp8MgP9WD9khneAwVIG...

Подчеркнем, и западные, и российские специалисты согласны с тем, что компьютерная томография оправдана у тяжелого пациента, требующего стационарного лечения. Но подавляющее большинство не видит смысла в ее проведении у амбулаторных больных.

В чем минусы имеющегося подхода?

Почему весь мир не пошел по пути проведения КТ в амбулаторных центрах? Минусов не очень много, но они существенные.

Основные – это опасность заражения пациентов без коронавирусной инфекции в центрах КТ и огромная нагрузка на службу Скорой помощи. Все это при низкой эффективности подобной диагностики.

Опасность заражения

Мы не знаем точных цифр, но эта опасность очевидна. И для пациентов, и для персонала. Невозможно полностью стерилизовать и сам аппарат КТ, и воздух в помещении между процедурами. Кроме того, это не только КТ, это ожидание, это путешествие из кабинета в кабинет, это абсолютно бессмысленное ЭКГ, и наконец, это самостоятельное возвращение домой, общественным транспортом тех пациентов, которым госпитализация не потребовалась.

Ресурсоемкость и эффективность

Скорая. Это просто долго. Машина и бригада скорой помощи занята минимум 3 часа с одним пациентом. Часто приходится вызывать вторую бригаду для транспортировки пациента в больницу. То есть от 2000 до 4000 бригад скорой помощи в день сейчас «обслуживают» пациентов амбулаторных центров.

Деньги

Можно сказать, что это не важно, ведь мы спасаем жизни. Но гораздо меньшие суммы можно потратить и получить гораздо большую пользу.

Облучение

Этот вопрос может быть существенным для молодых пациентов. В целом компьютерная томография вызывает небольшое увеличение риска рака у детей. Но раньше она не проводилась в таких объемах и по таким показаниям. В радиологии используется принцип ALARP (“as low as reasonably practicable”) — доза облучения должна быть минимально необходимой в данных обстоятельствах. Рассуждение о риске рака через 20-30 лет оставим специалистам, а вот клиническая необходимость этих исследований вызывает сомнения.

Однако рассуждения о возможном повышение риска раковых опухолей через 20-30 лет мы оставим специалистам.

Есть ли альтернатива?

Основные задачи врача при коронавирусной инфекции – это не лечить людей с легкими симптомами, наблюдать и вовремя госпитализировать людей с симптомами средней тяжести и проводить грамотную поддерживающую терапию и кислородотерапии у людей с серьезными симптомами.

В большинстве случаев консультация врача и пульсоксиметрия (определение уровня насыщения кислорода) позволяют это сделать грамотно и эффективно. Пульсоксиметр есть в бригадах скорой, неотложной помощи и у ряда поликлинических врачей

В некоторых странах пациентам давали пульсоксиметры во временное пользование, эти пациенты получали инструкцию, как ими пользоваться, на что обратить внимание и возможность связаться с врачом или медсестрой. В других осуществлялся телефонный патронаж без пульсоксиметрии. Но все меры по наблюдению за легкими больными подразумевают сведение к минимуму личных контактов. Это несомненно более дешевый и эффективный путь, чем обследование огромного числа людей, в том числе не больных КОВИД-19, в амбулаторных центрах.

Нам кажется странным, что несмотря на столь очевидные возражения, вразрез с международными и российскими практиками и рекомендациями, без всякого обсуждения с профессиональным сообществом, без какого-то научного обоснования, в сугубо административном порядке вводятся меры, касающиеся здоровья и безопасности огромного числа пациентов и работников системы здравоохранения. 

Нам видится разумным и рациональным в условиях пандемии КОВИД-19 прекращение существующей практики выполнения КТ в амбулаторных условиях.