Академик Григорий Ройтберг: Кроме COVID-19 есть еще 10 тысяч болезней
Григорий Ефимович! Пандемия изменила многое. Часть лечебных учреждений перепрофилированы и ориентированы на борьбу с ковидом. На второй (в лучшем случае) план ушли хронические болезни, плановая помощь, привычная диспансеризация. Отложили на потом. И теперь, по мнению экспертов, мы вполовину утратили возможность проверять свое здоровье. Но ваша клиника не работает с ковидными пациентами…
Григорий Ройтберг: Наша главная задача как раз была обеспечить безопасность лечения пациентов, у которых нет ковида. Признавая всю серьезность заболевания и важность борьбы с пандемией, хочу, чтобы мы не забывали: есть еще 10 тысяч других болезней. Некоторые из них по летальности, по прогнозу, намного хуже ковида. У себя в клинике мы не зарегистрировали ни одного случая передачи инфекции внутри больницы. Хотя у нас не прекращались плановые операции, проведение госпитализаций.
Первого декабря мы подводили итоги: у нас переболели 300 сотрудников из 1100. Хотя не было случая внутрибольничной инфекции. Ни одного больного мы не госпитализируем без экспресс-теста на антиген. Его результат известен через пятнадцать минут. Потом обязательно проводим тест методом ПЦР, результаты которого становятся известны в течение 3-4 часов. Но так как экспресс-тест на антиген дает 15-20 процентов ошибок, то мы обязательно у пациента одновременно берем кровь. Потом он три часа лежит в боксе - в отдельной палате, пока мы проводим исследование. Если ПЦР отрицательный, то переводим пациента на обычное лечение.
Почему подобное не во всех клиниках? Это что, невозможно? Очень дорого?
Григорий Ройтберг: Это недорого. Можно, я не буду это комментировать? Я организую процесс только в одной клинике. Почему в других делается по-другому? Лишь замечу: это всегда вопрос организации, а не денег.
Значит, при желании это можно сделать?
Григорий Ройтберг: Это нужно сделать! Когда началась первая волна пандемии, мы ввели строгие меры по соблюдению правил безопасности. Тем не менее у нас болели сотрудники. Двое умерли, к нашему великому сожалению. Но это не значит, что они заразились в клинике. Я преклоняюсь перед врачами, работающими в "красной зоне". Там тяжелая нервозная обстановка, работа по 24 часа в сутки. Но мне кажется несправедливым выделять врачей, которые находятся в "красной зоне", от тех, кто работает на обычном приеме в поликлинике. Нельзя делить врачей!
У нас заболели врачи скорой помощи и терапевты. И я ничего не могу с этим поделать. Терапевты ходят в масках. Но они же не надевают противочумные костюмы на приеме! Вот терапевт провел прием больного, у которого завтра появляются признаки коронавирусной инфекции. Или врач прослушал больного, направил на тест на ковид. Тест отрицательный. Врачи снова слушают, смотрят, делают КТ, находят пневмонию. Ставится предварительный диагноз. А на следующий день у больного тест на ковид положительный. А там, где, казалось бы, можно заразиться, в реанимации например, никакой инфекции не было.
Или персонал в приемном покое. Там мы каждый день фиксируем и отсекаем несколько приходов инфицированных пациентов. Но сотрудники там не заболели, так как находились в специальных костюмах. А вот терапевты бедные… Про них говорят: подумаешь терапевт, он не в "красной зоне"! Посмотрите, какая заболеваемость среди терапевтов.
Ковид не кончится в ближайшие месяцы...
Григорий Ройтберг: Не кончится! И мы не можем откладывать свои болезни на 2022 год. Уже сейчас говорят об избыточной смертности помимо ковида. Например, США, регулярно публикуют данные. Вот они: 14,7 млн заболевших ковидом (на 06.12.2020. - Ред.). Летальность от ковида - 4,5%. Но какие у них резкие скачки смертности от ишемической болезни сердца! В США, где онкология обычно диагностируется в основном на I-II стадии, резко ухудшились показатели и появилось много запущенных случаев. "Догнали" нас.
Откладывание диспансеризации чревато вспышкой недиагностированных и поздно диагностированных заболеваний. В первую очередь онкологических, кардиологических, да и других запущенных болезней. А в итоге избыточная смертность, не связанная с коронавирусом. Заболеть коронавирусом, конечно, можно. Но если в поликлиниках, больницах соблюдаются режимы безопасности, то такая вероятность близка к 0%. К нулю, потому, что 100% гарантии нет никогда и нигде. Поэтому проводить диспансеризацию и плановое лечение нужно и должно.
Первичная диагностика чья прерогатива?
Григорий Ройтберг: Она должна быть закреплена за врачом общей практики. Тот же диагноз "онкология" может и должен поставить врач общей практики. Я не согласен с тем, что нужно посадить онколога в каждой поликлинике. Это нереализуемая и ничего не дающая идея. Так можно до абсурда дойти. Над каждым терапевтом посадить одного онколога, одного кардиолога, одного пульмонолога… Во-первых, где взять столько "узких" специалистов? Во-вторых, это дискредитация специальности терапевта. Он становится диспетчером, выдающим направления к узким специалистам. Этот путь мы уже проходили. Он движение в тупик. Об этом говорит и опыт наших коллег за рубежом.
Нужно научить врача общей практики диагностировать не только онкологию - все. Врач общей практики должен поставить предварительный диагноз. И после этого направить к "узкому" специалисту. "Узкий" делает назначения, а я, терапевт, продолжаю наблюдать пациента. "Узкий" расписал схему лечения. Пациент ее выполняет, а я продолжаю наблюдать его как обычного пациента и контролировать соблюдение им схемы лечения, назначенной, скажем, тем же онкологом. Нигде в мире не бегут по каждому чиху к "узкому" специалисту.
В начале 2021 года состоится презентация учебника по семейной медицине, который вы написали вместе с профессором университета штата Айова Марком Грабером. Учебник выйдет на русском и на английском языках. Но даже самые любознательные медики его в одночасье не прочтут. Где сегодня, сейчас, взять специалистов, у которых есть та же онконастороженность?
Григорий Ройтберг: В нашей клинике все врачи общей практики могут провести первичное обследование и поставить предварительный диагноз. Они сдают специальный экзамен. И все же было несколько случаев, когда пропускалась онкология. Говорю об этом потому, что у нас достойные и врачи, и оборудование, и диагностика. Представьте, сколько подобных случаев в целом по стране? Это проблема. Мы стандартизировали вопросы, которые врач должен задать пациенту на приеме. Мне нужно, чтобы врач, осмотрев пациента, поставил диагноз или исключил ишемическую болезнь сердца, тяжелую гипертонию и так далее. И чтоб он знал, когда пациента нужно направить, например, к кардиологу, потому что ему кажется, что пациенту требуется поставить стент в коронарную артерию или в сонную. Если приставить фонендоскоп к сонной артерии у мужчины-больного, можно услышать шум, направить на УЗИ, которое есть в каждой поликлинике, увидеть стеноз. Просто? Но это каждый год будет спасать от раннего инсульта пять тысяч мужчин только в двух районах Москвы. Приставить фонендоскоп к сонной артерии - простой способ! Но заставить врачей послушать и услышать до сегодняшнего дня не удается.
И дело не только в том, каких специалистов мы выпускаем из институтов. Дело в том, что нет системы контроля за тем, что доктор не только должен это знать, он должен это делать! Врачи могут начать деградировать без системы, которая заставляла бы их развиваться. Врач, который не развивается, уже деградирует. А если нет системы контроля, то эта вероятность еще больше.
Но кроме контроля нужна еще мотивация врача?
Григорий Ройтберг: А что это такое - мотивация? Это же сложнейшая тема. Доходит до абсурда. Скажем, будем платить за каждый выявленный случай онкологии по 5000 руб. А почему за онкологию будем платить, а за инсульты, от которых чаще умирают, не будем? А за выявление пульмонологических заболеваний или за пальпирование? Мы в очень интересной социальной ситуации, в которой: первое - нет контроля, второе - нет адекватной конкуренции, третье - "а зачем?". Примерное расхожее рассуждение: "Будут мне платить на 10 тысяч рублей больше. Ну и что? Не нужны мне эти 10 тысяч. Раньше я как-то жил без них. А сейчас за эти 10 тысяч я должен думать, нести ответственность за пациента, читать… Это другая жизнь. Не хочу ее".
Мы должны построить систему, которая бы вынуждала врачей быть лучшими. Практически все терапевты нашей клиники прошли стажировку в США. В США у выпускников медицинских вузов в резидентуре, это как наша ординатура, рабочая неделя 92 часа! 92 часа в неделю! И когда у них есть свободное время, они все равно находятся в кампусе на постоянной связи (on call) с клиникой, где проходят стажировку. В любой момент им могут позвонить и вызвать в госпиталь. Один раз в месяц им дают один выходной день, когда можно уехать.
Я решил организовать такую стажировку в США для российских выпускников нашего Второго меда. Мы выбирали лучших из лучших. Мы обеспечивали им визы, дорогу, стипендию на время стажировки. Так вот, у меня из двенадцати хороших, достойных кандидатов осталось четыре человека. Остальные отказались. Сказали, что им не нужна такая жизнь, им не нужны деньги, им не нужна стажировка в США. Более того, на меня были жалобы ректору, что я издеваюсь над людьми, что есть КЗоТ, который нельзя нарушать… На поверку деньги перестали быть стимулом. Люди перестали к чему-либо стремиться. Для кого деньги и раньше не были стимулом, живут, как жили. Для них работа - стимул, драйв. А большинство людей достигли плато.
Прежний стимул - заплатить дополнительные деньги - не работает. Мы в клинике имеем и другие стимулы - возможность заниматься научной работой, например. И если последипломное образование не будет изменено, никакие деньги не помогут. Надеюсь, что будет создана эффективная система последипломного образования. Тогда мы реально сдвинем здравоохранение. Пока этого нет.
Пока постоянно муссируется: надо увеличить финансирование. Первое - от лишних денег никто бы не отказался. Но у тех, кто выдает деньги, новых денег, которые можно было бы дать, нет. Второе - надо ли дать? Я бы не дал до тех пор, пока не будет создана четкая инфраструктура для нормального их использования. Пока деньги, которые есть, используются неэффективно. По данным Мирового банка, Россия по эффективности использования денег на здравоохранение находится на 55-м месте. Из скольких стран? Из 55! На 54-м месте Украина. То есть те деньги, что выделяются на здравоохранение, используются неэффективно. Например, в Сингапуре доля здравоохранения в ВВП такая же, как и в России, но уровень эффективности использования несопоставимо выше и здравоохранение лучшее в мире.
Что же делать? У меня нет единого рецепта. Да я и не сомневаюсь, что сейчас этим занимаются более сведущие в данной сфере люди, и это уже включено в государственную программу. Повторюсь: укрепить первичное звено. Оно не заработает только потому, что будут построены офисы семейного врача и в каждом будет аппарат УЗИ. Нужна конкурентная среда. У пациента должно быть право выбора врача: если пациенту не понравится у этого, он уйдет к другому. А у нас пока маршрутизация. И пациент вынужден, как крепостной, все время ходить к одному и тому же доктору, который ему совсем не нравится, которому он не доверяет. Это тоже пример выброшенных денег. Поэтому еще раз: нужно укреплять первичное звено, нужно создать конкурентную среду.
Началась всеобщая вакцинация против ковида. Может, теперь возобновятся диспансеризация, плановые медосмотры?
Григорий Ройтберг: Обычная жизнь должна продолжаться. В Москве первичную медицинскую помощь, диспансеризацию получить реально. Но я вижу больных, которые из-за страха заболеть коронавирусной инфекцией не приходят на плановые операции, даже те, что нельзя переносить. А когда слышу, как человек говорит, что перенесет химиотерапию на два месяца, я думаю: кто из нас двоих сумасшедший? Как он перенесет на два месяца химиотерапию, когда ее необходимо проводить курсами по определенной схеме? Или пациент, которому нужно поставить стент, переносит операцию. У него же каждый день на счету! Замечу: стент ставится бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Или лучевая терапия. Пациент не приходит на лечение после пятого сеанса из-за страха заболеть. Но прервать проведение лучевой терапии равносильно тому, как убить человека. Мы звоним пациенту домой, поднимаем его родственников. Спрашиваем, чего он боится? У нас в клинике пациент заходит в изолированное отделение, лечение проводится на аппарате, который постоянно обрабатывается, во время лечения в помещении, кроме пациента, никого нет.
Но в людях сидит страх, телевизор нагнетает ужасы. Нет разъяснений, что при контакте заражаемость не обязательна, что ношение маски и дезинфекция рук в значительной мере снижают вероятность заражения. Мы должны помочь осознать: нельзя запускать, надо лечить свои хронические заболевания. И знаете, что интересно: на косметологию, на большие пластические операции идут, как раньше. У нас пластическая хирургия перегружена. На кардиохирургию идти боятся, а на пластические операции по увеличению груди нет.
Может, это хороший знак? Красота спасает мир.