«После сдачи пациента родственники продают квартиру и пропадают»: психиатр о трагедии в Зеленодольске

Самый популярный повод сдать пациента в лечебницу — «он открывает газ»

«Прежде чем говорить о враче, надо разобраться в ситуации. Был ли сам факт взаимодействия этого пожилого человека с газовой плитой?» — задается вопросом заместитель главврача республиканской психиатрической больницы Александр Зимаков. В интервью «БИЗНЕС Online» он объяснил поведение своей коллеги Натальи Евдокимовой, попавшей после взрыва в Зеленодольске под подозрение СКР. О том, почему предложение председателя следственного комитета России Александра Бастрыкина изменить порядок принудительного лечения чревато «жуткими злоупотреблениями», что мешает психиатрам отправить пациента на принудительное лечение на основании одних только показаний родственников и как обычно уходят из жизни буйные пациенты, — в нашем материале.

«В Зеленодольске пациент демонстрировал не психическое расстройство, а признаки снижения интеллекта»

— Александр Юрьевич, после трагедии в жилом доме в Зеленодольске пристальное внимание привлечено к работе психдиспансеров. Правоохранительные органы рассматривают версию о причастности к происшедшей трагедии врача Зеленодольского психоневрологического диспансера Натальи Евдокимовой. Вы как видите эту ситуацию?

— Насколько я представляю, пациента (Михаила Тимохина — прим. ред.) доставили в приемное отделение с направительным диагнозом фельдшера. Подчеркну, не врача и не врача-психиатра. Я могу ошибиться, но в диагнозе звучали слова «психоз» и «суицидальное поведение». Как я понимаю, это было указано со слов родственников или сопровождающих. Врач провела беседу, сбор анамнеза — это основной психиатрический инструмент. Во время приема доктором были выявлены только признаки когнитивного снижения — деменция и слабоумие. Признаков психоза, нарушения настроения и связанных с этим суицидальных мыслей не было замечено. Для принудительной госпитализации необходимы признаки тяжелого психического расстройства, пациент должен своими высказываниями, действиями, поведением, симптоматикой, представлять непосредственную опасность для себя и окружающих. Например, он проявляет физическую агрессию или в распоряжение врача попал рапорт полиции, исходя из которого пациент, например, ударил сотрудника правоохранительных органов, или пытался нанести кому-то вред, или размахивал динамитной шашкой. 

Госпитализация с психическим расстройством по косвенным признакам, с чужих слов, невозможна, это нарушение прав человека. 

— Если пациент вам сам рассказал о попытках суицида, это основание для недобровольной госпитализации?

— Не так все просто. Обязательным основанием для недобровольной госпитализации должно быть наличие тяжелого психического расстройства. Можем ли мы положить в психиатрическую больницу самурая, который хочет совершить ритуальное самоубийство, сэппуку? Есть поговорка «за дни и за часы с ума не сходят», в сумасшествие за несколько дней не впадают. Поэтому не каждый случай суицидального поведения является признаком психического расстройства. 

В случае Зеленодольска врачом оно и не было выявлено, пациент его не демонстрировал, он демонстрировал признаки снижения интеллекта. При этом в заключении врача не было сказано «в услугах психиатра не нуждается», было рекомендовано амбулаторное посещение врача. В дальнейшем было необходимо дифференцировать, что это за снижение интеллекта, но это 100% проводится в амбулаторных условиях. 

— Часто в психдиспансер родственники привозят таких пациентов?

— Ситуация с Зеленодольском настораживает тем, что родственники привезли пожилого человека под 90 лет вне основного рабочего времени, после 5-6 часов. Когда такое происходит, то всегда выглядит очень подозрительно. И это всегда происходит с пациентами, не состоящими на учете.

Бывают ситуации, когда родственники не хотят брать на себя ответственность за своего близкого. Некоторые после сдачи пациента в больницу исчезают, сотовые телефоны отключают. Есть другие случаи — в день или за день до госпитализации пациент подписывает генеральную доверенность у нотариуса, родственники квартиру его продают и пропадают, и после лечения его некуда выписать. Другие получают пенсию за деда, пока он лежит в больнице. 

«Психиатр всегда помнит, что есть статья УК «Незаконное помещение в психиатрический стационар»

— Какие есть правила при приеме пациентов врачом-психиатром?

— Существует амбулаторная служба, участковый врач-психиатр, если появляются признаки непосредственной опасности, доктор может прийти к пациенту и осмотреть его. Если угроз с риском для окружающих нет, человек просто с интеллектуальным снижением, то психиатрическое освидетельствование возможно только через судебную санкцию. Дети до 15 лет проходят это только с согласия родителей. Это сложно, но сделано для того, чтобы исключить попытку использования психиатров в интересах родственников пациента. Психиатр не может никого на улице взять и просто так освидетельствовать.

В Зеленодольске у Евдокимовой была информация об опасности пациента. Она его приняла, но подтверждения этим сведениям не нашла. Если бы нашла, то вопросов нет, он был бы госпитализирован, есть судебный порядок. Но психиатр не имеет права ограничивать свободу, в нашей стране это может делать только суд.

— То есть врач-психиатр может принять пациента только если он сам добровольно подписывает согласие на обследование? 

— Это наиболее желательная ситуация. Здесь ключевой момент, что пациент страдает тяжелым психическим расстройством. Я в первую очередь устанавливаю наличие или отсутствие расстройства. Он может сам к нам прийти, его может привезти скорая медицинская помощь, родственники, наши двери открыты. 

Родственники говорят «он весь день бегал за нами с топором». Дальше происходит следующее. Я говорю: «Я Зимаков Александр Юрьевич, врач-психиатр. Как вас зовут?», «Иванов Иван Иванович», «Вы хотели бы со мной побеседовать, как с врачом-психиатром?». Человек говорит «нет, не хочу». Я еще не знаю, страдает он психическим расстройством или нет, но знаю, что бегает, поэтому имею право провести психиатрическое освидетельствование при наличии информации о его опасности без его желания. Дальше я могу прийти к выводу, что он страдает психическим расстройством и оно тяжелое. Допустим, он при мне в приемном покое периодически срывается на родственников, говорит мне «Как только вы меня отпустите, переубиваю их всех, инопланетяне прилетели, они мне об этом говорят». То есть он своими высказываниями, действиями подтверждает информацию родственников. 

Просто слов родственников для госпитализации недостаточно. Нужно, чтобы он это как-то подтвердил. Фразы «да, я бегал, потому что они колдуны», вполне достаточно — после такого его недобровольно госпитализируют на 48 часов по аналогии с задержанием, которые проводят правоохранители. В течение 48 часов мы должны провести врачебную комиссию врачей психиатров, которая подтвердит выводы врача приемного покоя, и направит документы в суд и уже он дает санкцию на недобровольное нахождение пациента в клинике. Суд может не согласиться, такие случаи тоже бывают. 

— Почему?

— Понятно, что они не психиатры, но вот он считает, что «как-то вы не убедительны насчет топора». Это очень редкие случаи, но они бывают, примерно раз в год, которые я знаю. Судья говорит «С топором? Не верю. А где рапорт полиции?». Пациент говорит, что передумал, «Не знаю зачем я в приемном покое это сказал, вообще топор не умею в руках держать». События могут развернуться таким образом, и суд скажет «отказать в ходатайстве о недобровольной госпитализации». Мы можем опротестовать в Верховном суде, но выписать должны тут же. Бывали случаи, когда суд говорил «выписать», мы выписывали, через три дня привозили снова, процесс повторялся. Были моменты, когда судья говорила «само пройдет, у меня тоже так было». Люди разные, может у кого так было и прошло. 

Бывает, я не выявляю вообще психического расстройства, но пациент говорит «да, бегал весь день с топором, даже устал». Согласитесь, что люди друг друга убивают топорами без психических расстройств и сидят за это в тюрьме. Может быть и такая ситуация, тогда это компетенция не врача, а правоохранительных органов. 

— Вы можете в этом случае вызвать полицию?

— Да. Они сообщают о неких признаках преступления, мы говорим «это компетенция не психиатрической службы, но мне бы не хотелось, чтобы у вас случилась трагедия, звоните сейчас 112 и заявляйте». 

Есть статья уголовного кодекса «Незаконное помещение в психиатрический стационар». Врач-психиатр всегда помнит о том, что она есть. Нет статьи незаконное помещение в хирургический стационар, терапевтический, фтизиатрический, какой угодно. Первая часть статьи не связана с лишением свободы. Но если выясниться, что в ходе оказания психиатрической помощи нанесен вред здоровью, не дай бог, чисто по случайному стечению обстоятельств, у человека случился острейший инфаркт и он умер, вы потом никак не докажете, что это не связано, и это реальное лишение свободы.

— Как доказать, что врач поместил пациента в стационар незаконно?

— Очень просто. Привозят дедушку, пускай он страдает тяжелым психическим расстройством, но он говорит «я не хочу ложиться в психиатрический стационар». Мы его госпитализируем как олицетворение непосредственной опасности для окружающих. Приходят правозащитники, говорят: «Ветеран войны или каких-то событий, уважаемый человек, всю жизнь проработал на заводе, недавно был у нас на 23 февраля, получил подарок, сказал поздравительную речь. Как так, сходим в следственный комитет». Мы говорим: «Он непосредственную опасность представлял, была такая симптоматика», «А в чем вы ее выявили? Вы пишете со слов родственников вешается или включает газ». Давайте опросим родственников ради интереса, хотя «со слов родственников» это уже нарушение. А потом родственники говорят: «Мы вообще этого не говорили»… Вот вам ситуация, когда человек страдает психическим расстройством, но помещен в стационар незаконно. 

«Представьте, если родственникам будет достаточно сказать: «Он собирается с моста Миллениум спрыгнуть»

— Председатель СКР Александр Бастрыкин выступил с инициативой изменить порядок принудительного лечения. Вы с этим согласны? 

— Психиатр правильно ограничен, совершенно правильная статья и не надо никому пересматривать это. Разные люди и среди психиатров есть, как и среди журналистов, поваров. Согласитесь, возможность поместить человека в стационар — это элемент власти. Эта процедура не должна быть упрощенной, это может привести к жутким злоупотреблениям. Если это облегчить, то любого человека можно к нам поместить. Мы разберемся, что у него нет психического расстройства, но все равно будет известно, что человек сколько то дней [у нас пробыл]. Согласитесь, нет необходимости здоровому человеку в своей биографии иметь какое-то количество дней, проведенных в психиатрической больнице. Это еще больше будет демонизировать образ психиатрической службы. Представьте, если родственникам будет достаточно сказать: «Он собирается с моста Миллениум спрыгнуть». 

Предположим, одинокие пенсионеры, старики, может, периодически «заливают», кому это приятно в ТСЖ? Что должно сделать нормальное общество, как мне кажется? Оно должно в рамках общины собраться и помогать этому человеку. Что общество будет делать у нас, особенно при таком подходе? Написали «он пролил, а завтра зальет», «газ один раз забыл выключить и сжег сосиску». Да, у этого пенсионера есть когнитивные нарушения, с памятью плоховато, берем и кладем в больницу. На сколько? Родственников нет, значит, навсегда. Человек это заслужил? Наверное, нет. Должны подключиться социальные службы, социальные работники. Психиатры тоже могут участвовать, но не в том, чтобы этого человека закрыть, это не должно быть целью. 

Существует статистика в мире и России, основное наше заболевание — шизофрения, это всего 1% населения. Если брать количество преступлений среди психически больных и среди условных здоровых, то у психически больных процент правонарушений на порядок меньше. Убийство, которое совершает психически больной, необычное.

— Например?

— 8 марта, Новый год, обязательно алкоголь, собрались друзья, разругались, ножик схватили, еще и с уголовным прошлым оказался товарищ, один раз воткнул, труп есть. Таких каждую среду привозят 2-3 случая. Как сделает лицо с психическим расстройством? Могу привести два примера, один давний, еще когда не было моратория на смертную казнь. Больной страдает шизофренией, у него депрессивные идеи, что он виноват во всех бедах мира, если переносить на сегодняшний день, то он был бы виноват в эпидемии коронавируса, потому что он сатана в этом мире. Это его расстраивает, он хочет себя убить. Он выходит с ножом на улицу и нападает на первого прохожего, человек умирает. Для чего он это сделал? «Меня арестуют, будут судить, признают виновным в убийстве и расстреляют, так я решу свою проблему». Оригинально? Оригинально. 

В Москве недавно мужчина убил незнакомую женщину, потому что думал, что она ведьма. Вся страна об этом слышала. Это необычно, интересно и создает некую иллюзию. В силу своей оригинальности история начинает муссироваться, создается впечатление, что психически больные совершают много преступлений. Это не так. Процент преступников среди психически больных гораздо ниже, чем среди здоровых людей. Еще я заметил, что процент раскрываемости убийств у психически больных гораздо выше. Практически 99% преступлений, совершенных психически больными, раскрывается.

— Газ они часто включают, как в Зеленодольске?

— На моей памяти это первый случай. Может, я с этим еще сталкивался, но там все не закончилось трагедией. Газ не распространен у суицидников. Преобладают лекарственные препараты, подручные предметы. Газ все-таки сложноватая штука. Обычно требуется голову в духовку засунуть. Вдалеке полежать… Это вызывает у меня сомнение.

Слово «газ» [от родственников] звучит всегда. Это любимое клише окружающих, чтобы доказать необходимость госпитализации пожилого человека в стационар — «он открывает газ». Поэтому зеленодольский случай и подозрителен. 

— Мы можем допустить, что человек просто забыл выключить газ? 

— Это вопрос следствию. Мое личное мнение — прежде чем говорить о враче, надо разобраться в ситуации. Был ли сам факт взаимодействия этого пожилого человека с газовой плитой? Факт его смерти возможен от газа, но было ли взаимодействие? Речь изначально должна идти об этом. Если будет установлено, что после того, как ему отказали в госпитализации, они приехали домой, сопровождающие ушли (на каком этапе они ушли — мне лично хотелось бы знать), он остался там и открыл все конфорки или спилил газовую трубу, надышался и умер, после чего сработало реле в холодильнике, это дало искру все полыхнуло и развалилось — тогда было бы понятно, что мы идем к врачу. И говорим: «Почему вы ничего не нашли?»

Если дедушка не связан с манипуляциями с газом, он просто уснул и умер от газа или взрыва — тогда врач при чем? Одновременное возбуждение дел о причинении смерти и халатности вообще нелогично. Если доказано, что дедушка кому-то причинил смерть, пытаясь покончить с собой, тогда идем к психиатру. Если дедушка кому-то причинил смерть, пытаясь приготовить ужин, наверное, к психиатру не идем. Если мы уточняем, что дедушке причинили смерть — это уже мои фантазии, — тоже идем в противоположную сторону от психиатра. Юристам тут виднее.

«Приходят люди, кричат: «Вы — сатрапы, ЕСПЧ на вас нет, немедленно выпишите его!»

— Были ли случаи, когда вы или ваши коллеги отпускали пациента без госпитализации, но он совершал потом суицид или преступление, убивал кого-то?

— Когда человека выписывают из стационара, проходит какое-то время, он может перестать принимать назначенную терапию, симптоматика может снова возвращаться. Были случаи самоубийств, но это в основном после лечения, когда происходит обострение. Чтобы сразу из приемного покоя что-то произошло… На моей памяти такого не было. Был случай в Астрахани, когда мужчину выписали с принудительного лечения и через несколько дней он снова совершил убийство. Доктор получил реальный срок. Комиссия врачей случай рассматривала. Обострение на самом деле может быть непредсказуемым. А бесконечно держать человека на принудительном лечении закон не разрешает.

Именно из приемного отделения — такого нет. Почему не надо изменять законодательство, по моему мнению, мы и так находимся в нормальном балансе. Риск не диагностировать и получить последствия, — это артефакт. Один на большую страну.

— Врач мог не выявить обострение у Тимохина?

— Насколько я слышал, больше получаса они занимались тем, что выявляли [возможные нарушения], беседуя с ним и родственниками. Сходу за 10-минутный прием можно не установить. Я могу это допустить совершенно спокойно. 

В Германии врачебные ошибки публикуются, даже серьезные — если скальпель забыл. И за это еще докторам доплата делается. Врачебная ошибка — это если не было намерения. Согласитесь, для того, чтобы это стало преступлением, должен быть прямой или косвенный умысел. Когда врач совершает ошибку, я вам клянусь, умысла на это нет. Юридически это нонсенс. Ошибки могут быть, это я даже отрицать не буду.

Вполне возможно, что человек с психическими расстройствами может интеллектуально превосходить врача приемного покоя. Несмотря на наличие психоза, больной может симулировать, показывать, что психоза нет. В ограниченное время приема теоретически это может удастся и привести к каким-то последствиям. Это будет казуистикой, не исключением. Это должно подтверждать правило добровольности психиатрической помощи. 

Каждого человека, которого приводят в приемное отделение, не надо воспринимать сразу как психически больного. Об этом очень хорошо Владимир Менделевич в нескольких работах говорил. Он использует понятие «презумпция психического здоровья». Если какой-то человек приходит ко мне на прием, я изначально должен предполагать (как и работники правоохранительных органов с презумпцией невиновности), что человек психически здоров. Уже в процессе беседы с ним мое мнение может измениться. Если я буду исходить из другого, как психиатр буду настроен на презумпцию психической болезни, то везите ко мне всех! Я, ребят, у всех найду [расстройства]. Да, через 4 дня выпишут, но на уровне приемного покоя я буду на 100% прав. Тем более, если мне законодательно это разрешат, вот к чему приведет изменение существующего порядка. Буду думать, что все вокруг меня сумасшедшие, кого бы ни привезли. Много раз мы отказывали, привозили странных людей, но «странный человек» и психически больной — это разные понятия.

— Скольких пациентов берете, а скольким отказываете?

— Если брать именно по психическим расстройствам, отказываем в лечении очень мало кому, один процент буквально. В норме это происходит на уровне амбулаторной службы, приходят родственники к врачу-психиатру по месту жительства. Доктор предлагает психологическое тестирование, МРТ (если о слабоумии идет речь). После развернутого обследования может выявиться деменция, нарушение мозгового кровообращения, выписываются препараты, назначается повторный прием. Они говорят: «Мы устали, за ним нужен уход, забирайте его к себе». Это не наша функция. Если родственники устали, есть интернаты, частные пансионаты. 

— Вы сказали, что бывают случаи, когда родственники привозят кого-то после шести и «угрожают» газом. Таких пациентов часто забирают на госпитализацию?

— Если их опасность никак не подтверждается, но подтверждается деменция, это на 99-100% отказ от госпитализации. Если мы его положим на лечение без основания, не факт, что завтра не придет другой внук, который считает, что с дедушкой все в порядке. Такое бывает сплошь и рядом. Приходят люди, кричат: «Вы — сатрапы, ЕСПЧ на вас нет, немедленно выпишите его!». А для выписки не подходит человек, может быть убийца на принудительном лечении, и суд через полгода. Объясняешь, они уходят недовольные. Потом через секунду так же открывается дверь: «Да вы с ума сошли?! Никогда его не выписывайте, оставьте у себя навечно!» А им объясняешь, что дедушка хороший и ему изначально тут нечего было делать. Этих случаев полно. Кто-то рассчитывает на квартиру, другой внук на квартиру не рассчитывает, но хотел бы. Третий не хочет, чтобы где-то прозвучало, что его дед лежал в психиатрической больнице. Потом между всеми придется огнями метаться. Проще решить как правильно и по закону. Тогда и мне будет проще работать со всеми тремя родственниками.