А виноват ли градусник? Проблемы льготного лекарственного обеспечения
Неполная информация о количестве пациентов. Трудности с ведением реестров болеющих граждан. Слишком долгое ожидание лекарства по льготному рецепту. Отказы докторов выписать этот самый рецепт. Неумение управлять товарными запасами: в аптеке, куда пришёл больной, необходимого препарата нет, но он есть за углом. А наипростейшая задача переместить упаковку с лекарством на полсотни метров осложняется... правильно, необходимостью оформлять документы.
Успех идеи, способной спасти тысячи жизней, перечеркнули организационные сложности. Их можно было предугадать. Программа ДЛО стала своего рода градусником для системы здравоохранения. Когда больной измерил температуру, она оказалась повышенной.
«Нет здоровых больных, есть недообследованные»
Даже если пациент обратился к врачу и получил правильный диагноз, сведения о нём могут быть известны только в регионе. Наверх, туда, где рассчитывают бюджеты лекарственной программы, информация может просто не дойти.
Льготное обеспечение – не причина того, что больной не может попасть к доктору на приём. Но именно оно становится напоминанием о серьёзной проблеме здравоохранения: болеющих граждан больше, чем говорит официальная статистика.
Спрос на льготные фармпрепараты по понятным причинам начинает превышать предложение. В аптеках происходит коллапс. Уже в 2006 году около 7 миллионов пациентов меняют своё право на лекарство на денежную компенсацию. Несколько сотен рублей, конечно, немного, но получить их проще, чем препарат.
Бегство от проблем
Средняя стоимость льготного препарата вырастет со 155 рублей в 2005 году до 1519 рублей в 2015-м, замечает генеральный директор DSM Group Сергей Шуляк. Те, кто не отказался от лечения, несмотря на все сложности, во многом выиграют.
Если бы программа ДЛО не пошла по пути наименьшего сопротивления, сегодня в нашей стране могло бы быть всеобщее лекарственное обеспечение, считает ведущий научный сотрудник, член учёного совета Национального НИИ общественного здоровья РАМН Елена Тельнова.
Право на отказ от льготных препаратов оказалось стратегической ошибкой. Первым от организационных проблем сбежал вовсе не пациент. Система здравоохранения фактически смирилась с перебоями в поставках лекарств. Их первопричину не устранили. Врачи, вынужденные приспосабливаться к ситуации, выписывают всё меньше и меньше льготных рецептов. В лучшем случае доктор ищет замену: «Препарата А не будет в течение месяца, но есть аналогичный препарат Б, и я пишу вам льготный рецепт на него».
Нет средств – нет и лекарств
Нельзя сводить лекарственное обеспечение только к пациенту, врачу и аптеке, предупреждает Тельнова. Гарантии необходимы и фармпроизводителю, и дистрибьютору. Иначе повторятся ошибки десятилетней давности.
«В итоге дистрибьюторы лишились финансирования на весь первый квартал 2006 года», – вспоминал тогда заместитель генерального директора «Протек» Андрей Ларичев. «Нам до сих пор не поступили средства на закупку льготных лекарств у производителей на 2006 год. Отсюда наши задолженности и просрочки обязательств перед производителями», – вынужден был объяснять основатель «СИА» Игорь Рудинский. С задержкой платежей столкнулись и аптеки.
Как ДЛО разделилось надвое
«Кто мог предположить, что в Тверской области есть мальчик, на лечение которого каждый месяц уходит 9 миллионов рублей?! В Калуге тоже есть ребёнок, чьё лечение стоит 77 миллионов рублей в год», – был потрясён министр здравоохранения Михаил Зурабов. Шёл 2007 год.
Непредвиденные, но жизненно необходимые расходы оказались огромными. Одних пациентов спасли, другим не хватило. «Лекарства для редких заболеваний забирали почти половину тех средств, которые направлялись на лечение миллионов людей. Мы долго думали, как быть. Долго считали, – вспоминает Елена Тельнова. – Помогли аналитики. Было принято решение вывести редкие болезни из общей программы в отдельную».
Здравоохранение смогло решить часть «льготных» проблем, не принеся вреда и «редким» пациентам. Вложения в препараты для лечения гемофилии и рассеянного склероза увеличивались в разы. Новую программу, созданную в 2008 году, назвали «Семь нозологий».
Пока редкие заболевания не стали отдельным проектом, аптеки переживали коллапс. «Ко мне подходит крошечная бабушка, смотрит на меня и говорит: «А ты знаешь, я получу пенсию, заплачу денежки, и тебя побьют». Люди приходили с рецептами, а лекарств не было. Пациенты в отчаянии стучали кулаками по витринам, – рассказывает старший менеджер по развитию бизнеса компании IMS Антон Каляпин. – Тогда я только начинал работать в аптеке».
Проще, дешевле, но... не лучше?
Льготные лекарства стали однажды предметом социологического опроса. Участниками исследования, проведённого компанией «Синовейт Комкон», стали врачи. Ответы докторов можно описать одним словом – «нехватка». Перечню льготных препаратов не хватает современных, эффективных и востребованных средств. Так считают около 50% медиков.
«Программа была сфокусирована на оптимизации средств относительно самой себя в прошлом периоде, – поясняет Олег Фельдман. – В результате сформировалось отношение, что льготные лекарства попроще, подешевле, менее эффективные, менее качественные». Когда-то за «слишком» дорогие препараты в программе льгот ругали и Росздравнадзор. Недешёвые медикаменты были предназначены для лечения онкологических (и других тяжёлых) болезней.
В результате у одной и той же медицины – две разные стратегии лечения. Одна ориентируется на состояние здоровья, другая на состояние кошелька. Врачи-кардиологи, у которых не так мало пациентов-льготников, выписывают льготные рецепты сравнительно редко – всего 24,1% среди всех назначений.
Каковы убеждения, таковы и финансы
Наш пациент привык платить за лекарства сам. Система здравоохранения тоже к этому привыкла. Чтобы отучить госбюджет и больного от небезопасной привычки, программе ДЛО не хватило совсем чуть-чуть. Государственные расходы на препараты удалось поднять с 25% до 40%. Через некоторое время нагрузка на болеющих граждан выросла вновь – с 60% до 63%. Цифра, казалось бы, невелика. Но сокращение бюджетных расходов на медицину становится тенденцией.
«У каждого человека должна расти... нет, не трудоспособность, а продолжительность трудоспособной жизни. Вместе с нею будет расти и подушевой ВВП в государстве. Страна от этого только выиграет, – объясняет директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский. – Проблема в том, что в сознании властей здравоохранение – это расходы без отдачи. Пока не переменится это убеждение, ничего не изменится и в финансовой составляющей».
Льготное лекарственное обеспечение заставило наших соотечественников поверить, что у них есть право на лекарство. Организации, защищающие пациентов, получили возможность вести диалог с властью. Человек, болеющий диабетом или другим серьёзным заболеванием, с трудом, но всё же приобретает свой препарат.
Успех программы перечеркнули «мелочи», которые были в здравоохранении и раньше. Но виноват ли градусник, что у больного температура?