Дмитрий Пушкарь: «Технологии новой медицины — роботы, микрохирургия, генетическая терапия»

Дмитрий Пушкарь, руководитель Московского урологического центра, академик. Я побывал в Боткинской больнице, прошел, она совершенно изменилась. Я бывал в другие времена здесь, других больниц лично, к счастью, не видел, но что такое новая медицина: это техника, это лекарства, это обстановка в больнице, потому что она сейчас совершенно не похожа на то, к чему мы все привыкли за долгие годы, или это еще что-то с врачами в том числе?

Дмитрий Пушкарь: В идеале все вместе, но давайте поговорим о каждом аспекте. Сегодня пациент — это почти врач, потому что у каждого есть в кармане телефон, страшное оружие. Это уже больше не телефон, это такой информатор, который позволяет пациенту, в зависимости от его интеллектуального уровня, изучить свою болезнь как никогда и зачастую быть наравне с врачом, знать наравне с врачом и разбираться глубоко в проблеме.

Ну это не все, я знаю многих врачей, которые говорят — не читайте интернет. Я, кстати, знаю многих людей, у которых чуть что заболит, они себе такое через интернет... Как вы думаете, стоит ли это читать человеку, который не врач?

Дмитрий Пушкарь: Обязательно. Во-первых, начнем с того, что существует профилактическая медицина. Все, кто думает о своем здоровье, все болеют меньше, это надо понимать. Все, кто правильно питается, занимается спортом, болеют меньше и живут лучше, может быть, не дольше, это другая история, но лучше качество жизни. Но мы говорим о новой медицине, которая предусматривает вовлечение образованного, информированного пациента в принятие решения, непосредственно связанного с ним и с его заболеванием, с лучшим результатом лечения. Почему? Потому что информированный пациент находит лучшего врача, информированный пациент находит лучшую бригаду, если речь идет о хирургии, и информированный пациент прекрасно понимает, что холостых выстрелов делать не надо.

У среднего пациента в России есть возможность выбирать?

Дмитрий Пушкарь: В России, может быть, даже как в немногих странах мира, есть возможность действительно попасть к любому врачу, причем в системе и обязательного медицинского страхования, и в системе добровольного медицинского страхования, и платно, как пациент захочет. Дело в том, что сегодня масса примеров, я же все-таки уролог, урология — это сегодня и мужская сфера, и женская, это не только условно предстательная железа и половые органы у мужчин. Урология — это почки и мочевой пузырь, это различные формы недержания мочи, это расстройство мочеиспускания. Это огромная-огромная профессия, и сегодня мы, урологи, стоим на страже этой молодости. Она мужская в основном, потому что урологи отвечают за мужскую молодость, гинекологи отвечают за женскую молодость, если мы говорим про непосредственно мочеполовые органы. Это очень серьезный вопрос, потому что люди, которые информированы и относятся к себе с особой чуткостью, они имеют лучший результат. Болеют все, это нормально, но мы все хотим научиться у хорошего врача. Хороших врачей сегодня в России много. Очень хороших, может быть, немного, но это во всем мире так. Сегодня врачебная профессия сильно изменилась, изменилась она в зависимости от пациента. У нас та страна, где, слава богу, врачей не называют обслуживающим персоналом, потому что во многих странах сегодня это люди, которые продвигают услугу.

Но у нас есть слово «медицинская помощь».

Дмитрий Пушкарь: «Медицинская помощь» — это прекрасное слово, которое мы используем последние 200 лет. Есть «скорая медицинская помощь», если уж мы об этом заговорили, которая полностью изменилась, она новая действительно, потому что скорой медицинской помощи нет нигде в мире в том виде, в котором она есть у нас. Мы же говорим о высокотехнологичной медицине. Вы хотите услышать это слово, сегодня медицина действительно высокотехнологичная, и московская медицина отдельно. Я вижу, как вы сейчас скажете — а что в регионах, а что на местах? Не везде так все хорошо и спокойно, вы правы, но московская медицина, она сегодня новая, это я вам совершенно серьезно говорю, и она опирается на лидеров. Они есть, эти лидеры, и они работают, но создать мостик с пациентом сегодня важно как никогда, повторяю и замыкаю эту историю, потому что пациент информирован, и сегодня просто поговорить с пациентом недостаточно. Надо дать ему с собой киношку, флешку, диск, рассказать, записать интервью с ним, пригласить его родных, рассказать ему об операции, если она будет, родным рассказать, что их ждет, какая будет операция. Вот это новая медицина, плюс все те технологии, которые отличают новую медицину: роботы, микрохирургия, генетическая терапия, терапия молекулярными препаратами, новыми препаратами.

У меня есть дочь, ей десять лет, и она нередко думает о том, что она хочет быть врачом. Но каким врачом? Она говорит, сидеть в кабинете, смотреть в компьютер и выписывать справки. Это, по крайней мере, то, что она чаще всего видит, когда общается с врачом. А вы рассказываете другие вещи.

Дмитрий Пушкарь: Потому что я с вами говорю о новой медицине. Такой врач, как и я, как и все мы, на определенном этапе развития проходит то, что вы говорите: выписывание рецептов, 12 минут на пациента и так далее. Это проходят все, но те врачи, о которых мы говорим и которые должны быть у нас в стране, это образованные врачи. Вот те врачи, о которых я говорю, они проходят этот этап, а потом идут дальше, они образовываются дальше, они знают языки, они выступают на конференциях, их замечает главный врач и говорит — вот вы знаете, у нас очень хорошая девушка, которой было десять лет когда-то.

Сколько лет они должны посидеть?

Дмитрий Пушкарь: По-разному. Главное, чтобы у этого специалиста было желание не просто выписывать, а многие останутся всю жизнь выписывать справки в кабинете. Но вы знаете, ситуация во всем мире такая, это закон профессии, в профессии есть люди, которые занимаются одним и довольны. Очень многие люди не хотят думать, и это нормально, мы за это не должны их осуждать. Кто-то закончил мединститут и сидит на приеме, его это устраивает, он пришел на прием в девять утра, в шесть закончил, получает зарплату, у них рабочий день немножко меньше, чем у остальных, выходной день, плюс имеет отпуск, врачебные бенефиты. Более того, мы единственная страна в мире, где есть амбулаторные урологи, и, когда я становился главным специалистом, моя задача была сохранить амбулаторное звено. Почему? Амбулаторный уролог — это тот человек, который встречает пациента. Может ли сегодня амбулаторный уролог продвигать новую медицину? Может и должен, и для этого существует Московская урологическая школа, которая проводится два раза в год, объединяет всех урологов Москвы, а их 1,3 тысячи. Они все разные, но урологические лидеры в Москве обеспечивают именно эту новую медицину. Не может быть всех в новой медицине, какие-то должны быть люди, которые за собой тянут остальных. Кого тянут? Самых способных, самых талантливых, которые могут работать. Что такое «могут работать»? Могут приходить сюда в семь утра, уходить, когда надо, и пациента вовлекать таким образом, чтобы был результат, и радоваться результатам, становиться лидерами. Это очень важно, потому что это отличает школу. Создание школы — это удел для академика, я должен создать школу. Вот я ее создаю, у меня 20 профессоров, они все потом [приводят] молодых людей, мы с ними общаемся, некоторым неприятно слышать то, что мы им говорим, неприятно, если у них плохое образование. И то, что сегодня мы говорим, что в Москве и во всем мире одинаково, — это достижение Москвы, достижение России, что мы можем сегодня сравнить себя со всем миром. В 80-е и 90-е годы мы не могли сравнить свою медицину, нам было очень тяжело, потому что оборудование было иное. Сегодня оборудование в Москве и многих регионах лучше, чем во многих странах.

Хочу поговорить про работу на роботах, тем более вы были, по-моему, первым хирургом-урологом, кто освоил работу на роботе, это было в 2008 году.

Дмитрий Пушкарь: Точно.

А сейчас я увидел операционные, оснащенные роботами Da Vinci, это лучшие.

Дмитрий Пушкарь: Потому что этот вопрос решен давно.

Решен давно, все захотят, чтобы их оперировали на роботе?

Дмитрий Пушкарь: Конечно. Есть статистика 2017 года: 98% больных в мире хотят, чтобы их оперировали с участием робота Da Vinci.

Они правы, это всегда нужно? Они хотят, но откуда они знают?

Дмитрий Пушкарь: Новая медицина, все всё знают. Все знают, что роботическая операция коренным образом отличается от лапароскопической или открытой. Если кто-то подвергает сомнению, это, как сейчас модно говорить, неграмотные люди, которые этого не знают, и это очень серьезный вопрос. Другое дело, что есть масса операций, которые не нужно делать с участием робота. Но мы сегодня говорим об операциях, когда участие робота необходимо. Робот-ассистированная хирургия полностью изменила хирургию всего мира. Сегодня внедрение робот-ассистированной технологии считается самым большим достижением за всю историю хирургии, а ей почти 400 лет, вдумайтесь в это. Второе достижение — это бионические конечности, бионическая рука, бионическая нога, но это не совсем хирургия, а протезная история. Если сегодня мы идем в онкологическое учреждение, например в научно-клинический центр имени Боткина, оно занимается не онкологией, а полным спектром. В тех регионах, где нет [технологии], это зависит от руководителя региона, с одной стороны, но, с другой стороны, и от лидеров, которых необходимо воспитывать и которые должны работать на местах.

Мне кажется, я не ошибусь, если скажу, что количество роботов Da Vinci в России измеряется десятками.

Дмитрий Пушкарь: Конечно. В Америке их шесть тысяч, более тысячи в Японии, более 50 в Бельгии.

В сто раз разница. Правда, там население в два раза больше.

Дмитрий Пушкарь: Дело в том, что в России робот-ассистированная хирургия развита хорошо, и количество роботов — это цифра, за которую можно как-то уцепиться, но мне нравится больше все-таки [количество] бригад, которые могут это сделать. И сегодня в России много бригад. Нам приятно, что мы как урологи начали эту программу, но это не только урологические бригады, это общая хирургия, гинекология — блестящие специалисты, ЛОР, торакальные хирурги, общие хирурги. Сегодня робот-ассистированная хирургия — это дорога с шестиполосным движением. Дело в том, что это возможность быть современником технологии. Например, коагуляция, так называется прижигание сосудов, пришла к нам на 20 лет позже, коагуляторы были не нужны, прошивали все артерии, накладывали зажимов по 35-40, прошивали эти артерии, я это все прекрасно помню, я давно работаю в хирургии. Сегодня мы можем сказать, что Россия начала робот-ассистированную программу практически одновременно со всем остальным миром. Мы не опоздали, это, может быть, первый редчайший случай, мы опаздывали с ультразвуками, с КТ, МРТ, все это было на 10-15 лет позже.

Расскажите, что робот позволяет сделать хирургу лучше для пациента, на примере.

Дмитрий Пушкарь: Давайте возьмем самую распространенную операцию в роботической технологии — это радикальная простатэктомия у мужчины с раком простаты, это радикальное удаление предстательной железы с сохранением всех структур, отвечающих за удержание мочи и за эректильную функцию, то есть мы говорим о том, что пациент через три-пять дней, неделю уходит домой, мочеиспускание восстанавливается через месяц-полтора.

Чего не было при ручном?

Дмитрий Пушкарь: Никогда. И эрекция восстанавливается через какое-то время, у всех по-разному: через три месяца, через полгода и дальше, и рака нет, потому что абсолютная 3D-видимость, и врач достигает этими микроинструментами тех мест и тех зон, которых никогда не мог достичь при открытой хирургии, потому что это кости, это невозможно было сделать. Мы имеем самой большой опыт открытых операций в России, колоссальное количество, это несколько тысяч, потому что мы первые начали эту хирургию в стране в 1993 году и до 2008 года делали открытую радикальную простатэктомию, эти результаты несравнимы. То же самое опухоль почки, сегодня мы в России в 90% случаев оставляем почку, а удаляем опухоль. Почему? Ранняя диагностика, КТ, МРТ, ультразвук дают возможность оставить почку, сделать операцию и сохранить почку. Ну, это колоссальные истории, не говоря уже о других реконструктивных операциях. Мы сейчас вернулись с конгресса, докладывали все эти операции, огромный опыт. И наша российская роботическая программа не последняя.

Нас не оставят сейчас в стороне от общего, медицина — это, может быть, самая широкая и мощная наука сейчас, потому что она везде востребована, очень быстро идет вперед. Мы не останемся в стороне?

Дмитрий Пушкарь: Я не думаю, что мы останемся в стороне, и у меня есть пример. В 2023 году наша группа выступала в Америке на ведущем конгрессе, который называется СРС, это конгресс Ассоциации роботических хирургов, где было, кроме Da Vinci, еще 30 роботов. На рынке, чтобы вы понимали, можно купить разные: китайские, японские, индийские, немецкие, итальянские, иранские.

Иранские?

Дмитрий Пушкарь: Конечно, можно купить. Da Vinci — абсолютный лидер, и на этом конгрессе мы заняли призовое место, наш доклад был в тройке лучших. Это, наверное, каким-то образом говорит о том, что мы стараемся не остаться на обочине.

Все можно купить, иранский робот точно, но он, наверное, отличается от робота Da Vinci.

Дмитрий Пушкарь: Они все отличаются, все роботы хуже, чем Da Vinci.

Вы хотели, чтобы появился российский робот, планировали к 2024 году.

Дмитрий Пушкарь: Хотел, хочу и буду хотеть и, более того, скажу: мы не хотим, а обязаны это сделать. Начнем с того, что мы вообще много сделали в технике и в технологии в России, мы обязаны это сделать. Робота сделать нам не так сложно. Мы же создали его и сделали операцию на живых животных, но потом группа, которая занималась финансами, не нашла финансирования. Мы, врачи, полностью готовы к этому.

То есть он уже был в состоянии, что уже на животных делали?

Дмитрий Пушкарь: На живых животных под наркозом. Все сделали, мы пригласили всех хирургов.

Все испытания прошли успешно? И мы остановились в полушаге почти?

Дмитрий Пушкарь: Конечно, в четверти.

Вы рассказывали, как за последнее время мы научились не отставать, как раньше, а почему здесь в полушаге?

Дмитрий Пушкарь: Не было такого финансирования, человека, который сказал бы, что он в это поверит, давайте сделаем три опытных образца и начнем уже делать операции, в клинические испытания входить. К сожалению, врачи — всегда плохие бизнесмены. Бизнес, может быть, когда-то откроет глаза и поймет, что бизнес — это не только условно сегодня вложил — завтра 200% получил, но ведь в медицине такого не бывает, поэтому что касается технологий. Без них новой медицины быть не может.

Вы делали операции на животных? Как вы могли не добиться, чтобы это было завершено?

Дмитрий Пушкарь: Конечно, и лично я делал эту операцию. В медицине мы добились всего, чтобы этот робот успешно работал, сделано несколько операций на животных. Ведущие наши специалисты, которые занимались этим, делали каждый свой этап, мы проверяли, как это все работало, а потом нужны были колоссальные деньги.

Более колоссальные, чем закупать десятки, а вообще, наверное, сотни роботов Da Vinci? Которые сейчас, это сотни миллионов рублей стоит, неужели более колоссальные?

Дмитрий Пушкарь: Нужно верить. Вы говорите сейчас о человеке, который верит непосредственно в нашу технологическую компетенцию. Я в нее верю, а кто-то, кто должен был заплатить миллиарды рублей, наверное, верит меньше, чем я. Я могу в пациента вселить уверенность, потому что я знаю, что это мои знания, моя компетенция. Вселить свою уверенность в бизнесмена я не могу, потому что я не бизнесмен — это первое, а второе — у каждого бизнесмена есть такая парадигма, и она разная. Поэтому я не могу убедить бизнесменов, или нужно отвлечься и не заниматься пациентами, а занятие пациентами требует полного вовлечения, потому что пациент сегодня чувствует, когда вы не вовлечены, и чувствует это очень тонко.

Вы сказали, есть возможность выбора. Мне даже кажется, что у нас вообще поколениями уже сложилось, что у нас есть врачи, но нет медицины, поэтому надо искать врача и выбирать врача через знакомых. Хорошо, если есть родственник или знакомый в медицинской среде, а он обязательно знает следующего, и через шесть рукопожатий вы найдете. А как сейчас надо выбирать место, где лечиться, и врача?

Дмитрий Пушкарь: Так во всем мире одинаково. Дело в том, что медицинская профессия очень старая, это рекомендация, это успешное лечение какого-то пациента, это сарафанное радио. Сегодня в Москве есть система, которая позволяет найти врача, есть интернет-сайты, которые находят врача. Пациент сегодня, приходя к врачу, видит и должен видеть, что он попал к специалисту, который наделен знаниями, которых больше, чем у него, потому что, как лечиться, он сам напишет. Как вылечить аденому простаты? — Вот тебе сто способов.

К счастью, мне не очень много приходилось иметь дел с врачами, но встречал врачей старой школы, которые умеют обходиться без техники, который прощупал мои порванные колени пальцами и рассказал мне ровно то, что потом показала МРТ. Скажите, врачи, которые сейчас учатся со всей этой технологией, не утратят эту волшебную способность?

Дмитрий Пушкарь: Знаете, дело в том, что те врачи могли сформироваться только тогда, когда технологий не было. Когда сегодня есть МРТ, ультразвук и КТ, я даже не могу требовать это от врача, это нечестно с моей стороны, потому что он сформировался уже совсем в другое время.

А представьте, не работает МРТ, сломалась.

Дмитрий Пушкарь: Если не работает МРТ, не повезло пациентам и нам. Это вопрос серьезный, но врачей, о которых вы говорите, никогда не будет по той причине, что мы не имеем права даже с них это требовать, понимаете, они врачи, которые имеют технологическую поддержку. Если кто-то будет говорить, нет, они будут такими, мы их научим, абсурд полный, это обман.

Знать и уметь все невозможно, да вот не хватает человеческого.

Дмитрий Пушкарь: Нет, если вы сформировались с автоматической коробкой передач, вы не сможете сесть на ручную коробку передач, вы просто не знаете этого. Но я, например, если у меня пробило колесо, ставлю домкрат и меняю колесо, сегодня требовать сменить колесо просто нечестно перед людьми, они никогда в жизни не знали, как это делать. Компетентность врачей не будет от этого ниже, но у них будет техническая поддержка. То же самое сказать: прощупайте пальцем мою предстательную железу и поставьте диагноз. Это шарлатанство, потому что сегодня биопсия предстательной железы имеет стандартный набор функций. Я могу посмотреть [историю болезни] в любой стране мира, сказать, больной такой-то, по биопсии столько-то кусочков, такая-то ситуация, такой-то у него анализ, и мы знаем, что делать. В этом весь смысл современной медицины. Прощупать можно, но больного это не устроит, это очень важный момент, он попросит МРТ.