Сделать расширенную форму обратной связи

Добрый день.

Необходимо сделать расширенную форму обратной связи:

Типовые поля: ФИО, должность, издание, e-mail.
Два Чек-блока (множественный выбор ответов, но не более 5 в каждом, всего будет 10-15 вариантов на каждый блок).
Поле - предложить свой вариант
Поле - Комментарий
Капча и кнопка отправить.

Всё это отправляется на почту (или несколько). 

Сайт без CMS вообще.
Специальная вёрстка не требуется, можно использовать стандартный вид всех элементов.