Про нарушения свёртывания крови. Часть 2

Как это выглядит в реальной жизни
Тромбоэмболия легочной артерии
Молодая женщина, 30+, 4 дня назад обратилась по дмс в частную клинику с жалобами на боль в левой ноге. Ей назначили НПВС, мидокалм и витамины.
На следующий день появилась одышка при физической нагрузке, постепенно нарастающая, но не мешавшая ей ходить на работу (она офисный работник). Сегодня на улице упала в обморок, присутствовавший при этом муж вызвал скорую.
Скорая с диагнозом "Коллапс неясной этиологии" привезла к нам.
Больная лечилась от гипертонии, принимала оральные контрацептивы по поводу гинекологических проблем. Ожирение 2 степени. Никаких вредных привычек, все абсолютно благополучно.
Привезли в сознании, в психомоторном возбуждении и с низким давлением. Довольно быстро возбуждение сменилось комой, начата ИВЛ, вазопрессоры. На мониторе синусовый ритм, урежение до 20 в мин, начат непрямой массаж, по ЭХО электромеханическая диссоциация - т.е. электрическая активность есть, но желудочки не сокращаются. На фоне постоянного массажа сердца проведен тромболизис, установлен временный водитель ритма. Все бесполезно - через 2 часа после поступления пациентка умерла.

Диагноз с такими вводными назовет любая санитарка. Думать тут нечего. Вопрос в другом: о чем думали в клинике, куда она обратилась с болью в ноге? Почему при таком анамнезе не сделали допплер? Почему она с одышкой не обратилась к врачу повторно? Почему она попала к нам так катастрофически поздно???

Снова повторяю для всех и каждого: одышка — это плохо. Остро появившаяся одышка - плохо вдвойне. Это гораздо опаснее любой температуры. И всегда повод обратиться к врачу.

Вся бригада, 2 часа работавшая с пациенткой -2 реаниматолога, зав.кардиореанимации, медсестра...продолжили работать дальше, уже с другими больными. Никаких эмоций, эмоции — это непрофессионально. Но, блин, в такой ситуации просто хочется бросить на пол свои колпак с фонендоскопом и уйти насовсем. Есть же на свете спокойные профессии!
***
Мужчина, 60 лет, поступил в урологическое отделение по поводу камней в мочетечнике. Проведена литотрипсия и стентирование мочеточника. Послеоперационный период протекал без осложнений. Поначалу...
Утром мужчина пошел в туалет, там потерял сознание и, падая, рассек правую бровь и набил шишку над левой бровью.
К нам его привезли уже в сознании. Одышка, низкая сатурация, цианоз. Мы быстро взяли анализы и рванули на КТ, в обнимку с кислородным баллоном и с набором для интубации в кармане. Ничего, интубировать не пришлось, а на КТ - ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) -субсегментарные ветви, несколько штук. В мозге, слава Гиппократу, чисто.
Провели тромболизис (альтеплазой). Успешно: одышка быстро ушла, сатурация нормализовалась, цианоз исчез.
Меняю повязку с транексамом на рассеченной брови - ее зашили, но тромболизис -страшная сила, никакие швы не помогают, кровь продолжает подтекать. А гемостатическую губку из операционной все никак не несут (у нас же они, как всегда, закончились).
Стою я, значит, пытаюсь остановить проклятую струйку простым прижатием. А пациент рассуждает:
"А ведь как все здорово, если бы такое со мной случилось где-нибудь дома, меня бы никто не смог так быстро полечить и непонятно, чем бы все закончилось. Хорошо, что я оказался в больнице!"
Я пытаюсь сохранить спокойное выражение лица, киваю и рассуждаю про необходимость дальнейших обследований и длительного курса антикоагулянтов.
Если бы он посмотрел на себя в зеркало, он бы не лежал такой довольный. Правый глаз весь синий, над обеими бровями здоровенные синие же гематомы-шишки, напоминающие проклюнувшиеся из нормальной по размеру головы гигантские рога. Тромболизис действительно страшная сила!
И жену мы в этот день к нему не пустили, они общались записками. Сачканули сами и пожалели ее психику. Все-таки сдавала она его в больницу с нормальным лицом и без рогов. Может и зря, и она предпочитает его видеть с синими рогами, но живым. Решили отложить выяснение на завтра.
А на завтра с ним всё было в порядке только гематомы не на лбу, а вокруг глаз (хорошо, что мы сделали КТ головы!). И стал он похож на веселую панду. Ещё через сутки его отправили в отделение. Жена претензий не имела, она оказалась такой же позитивной, как и сам пациент.
***
Бабуля, 80+, диабет, диабетическая стопа, формирующаяся флегмона, артериальный и венозный тромбоз вен ног. Постинфарктный кардиосклероз и мерцательная аритмия. Плюс острая печеночно-почечная недостаточность (почему, непонятно, рабочая версия: неконтролируемый прием НПВС).
По ЭХО-КГ: рыхлый тромб в правом предсердии, проникающий через атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек - тот самый оторвавшийся кончик. На следующий день его правом сердце уже не было - улетел в легкие.
Из-за печеночно-почечной же недостаточности сосудистые хирурги отказались от каких-ибо вмешательств, только гепарин в микродозах.
Как ни странно, на банальной терапии: гепарин+небольшая инфузия+мочегонные+антибиотики и подготовка к хирургическому лечению флегмоны, бабулька улучшилась: печень и почки заработали, одышка практически ушла, гемодинамика стабилизировалась. На четвертые сутки ее отправили в гнойную хирургию разбираться с флегмоной. Почему зафиксированный эпизод ТЭЛА не вызвал ухудшения состояния - вопрос. Скорее всего, тромбы улетели в уже перекрытые ранее ветви легочных артерий, так как эпизод был явно не первый. Но это только домыслы: ангиографию мы ей сделать не смогли из-за почечной недостаточности.

Но эта бабуля уникум, на нее ориентироваться точно не стоит. Стоит помнить, что венозный тромбоз - угрожающее жизни состояние и при подозрении на что-то подобное: боль в ноге, увеличение ее в объеме (сравниваем с другой ногой, лучше с сантиметром в руках), изменение цвета (цианоз) и температуры (более горячая, чем вторая нога) -нужно немедленно обратиться туда, где можно сделать доплерографию сосудов. Разумеется, похоже может выглядеть, например, травма, но травма, как мы знаем, не исключает тромбоза, наоборот, способствует его возникновению. В этом случае лучше перебдеть.

***
Женщина, 40+, 2-е сутки после экстирпации матки по поводу крупной миомы.
Операция плановая, обследована. Из проблем - ожирение, в остальном здорова. Утром при попытке встать почувствовала резкую слабость. Давление не определялось, пациентку быстро подняли в реанимацию.
Гипотония, брадикардия, ИВЛ. На ЭКГ -появившаяся полная блокада правой ножки пучка Гиса. Тромболизис по жизненным показаниям. Установка временного ЭКС. Практически 2 часа массажа сердца в режиме "запустилось-остановилось". Всё бесполезно.
После операции женщина получала антикоагулянты по стандартному протоколу. Не помогло. Массивная ТЭЛА, скорее всего, из вен малого таза при первой же попытке встать. Классика, чёрт бы её побрал.

***
Женщина, 60+, неделю назад выполнена плановая флебэктомия (удаление вены) на правой ноге по поводу варикоза. Все хорошо, на третий день выписана домой. Сегодня на улице почувствовала резкую одышку, потеряла сознание. Скорая привезла ее к нам с дыхательной недостаточностью: цианоз, одышка до 25-26 в минуту, сатурация 80%, на кислороде - 92%. Артериальное давление 90/50, а вот центральное венозное -аж + 25 см водного столба (в четыре раза выше нормы).
При обследовании нашли именно то, что и ожидали. Легочная гипертензия по ЭХО-КГ, по УЗДГ - свеженький тромбоз вен правой голени. Без флотации, но конец тромба неровный -признак того, что подвижный кончик оторвался. По КТ -массивная тромбоэмболия сегментарных и субсегментарных ветвей обеих легочных артерий. Классическая картина, как из учебника.
Провели тромболизис, с благословения дежурного по городу сосудистого хирурга,. Сатурация нормализовалась, артериальное давление тоже, одышка уменьшилась. Впереди гепаринотерапия, а потом полгода таблетированных антикоагулянтов. Все будет хорошо.

Артериальные эмболии
Давно собиралась написать санпросвет на тему артериальных эмболий.

Кто знает, что при внезапно появившихся болях в левой половине грудной клетки нужно немедленно обратиться к врачу? Молодцы! Садитесь, пять!
Естественно, ишемическая боль в сердце имеет определенные характеристики (их как мантру заучивают курсе на пятом), естественно, можно навскидку назвать ещё пару десятков возможных причин болей в груди разной степени опасности, но острый коронарный синдром - первое, что нужно исключать. С этим как будто всё понятно.

Но почему-то не для всех очевидно, что острая ишемия может приключиться не только с миокардом, а с любой частью организма. Сейчас я хочу напомнить, что то же самое может случиться и с ногами.
Почему может вдруг закрыться довольно крупная артерия? Как всегда, есть два варианта: уже существующий атеросклероз, дошедший до своей финальной стадии, и прилетевший откуда-то сверху эмбол.
Ну те, у кого есть атеросклероз артерий ног, обычно об этом знают. Потому что страдают "перемежающейся хромотой" - болями в ногах при физической нагрузке. И держат ухо востро.
А вот прилетевший эмбол всегда сюрприз.

Как это выглядит? Ну во-первых боль. Внезапная и нарастающая. Сильная. Что при этом делает наш-любимый-пациент? Правильно, пьет обезболивающее. Таблетки НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) или водку, это зависит от его взгляда на вещи. Главное, он ожидает, что боль пройдет. И боль действительно проходит. Только нога какая-то холодная и странное ощущение мурашек. А вот обычная чувствительность снижается. И опираться на нее почему-то не получается. Но уже не болит, значит проходит. И довольный пациент ложиться под одеяло и ждет, когда совсем пройдет. Догнавшись, на всякий случай, ещё обезболивающим.
И все бы шло своим чередом, но в какой-то момент приходит адекватный-близкий. Он интересуется, почему наш-любимый-пациент лежит в кровати. Тот отвечает, что нога болела. А теперь не ходит. Но лежит вот где-то здесь, по крайней мере он её сюда клал.
Адекватный-близкий приподнимает одеяло, видит нечто разнообразных оттенков от бело-голубого до радикально чёрного, в пузырях или язвах в зависимости от длительности лежания под одеялом. Дальше он падает в обморок или матерится - что позволит пол и воспитание. И вызывает скорую или бросает болезного в машину и везет в приемный покой хирургического стационара.
Через неделю-другую наш-любимый-пациент выходит из больницы здоровый, но без ноги. "Выходит", это, конечно, громко сказано, формирование культи под протез дело не быстрое. А врачи и медсестры даже уже не задают очевидный вопрос: что ж ты милый так долго дома сидел???

Кто же он, этот наш-любимый-пациент?
Думаете, пропитый алкоголик-наркоман или древний дедушка после десяти инсультов? А вот и нет, это может быть вполне молодой и вполне разумный в других областях человек. Просто искренне не верящий в то, что с ним может что-то случиться. В подавляющем большинстве случаев у него есть проблемы с сердцем, о которых он не подозревает. Это может быть тромбоз левого предсердия в результате нарушения ритма (привет, алкогольной кардиомиопатии!), эндокардит митрального или аортального клапанов или тромбоз левого желудочка в исходе перенесенного ранее инфаркта миокарда. Почему не подозревает? Потому что те, кто знает о таких проблемах, пьют антикоагулянты.
Есть еще нюанс, все усугубляющий: существуют заболевания, когда чувствительность изначально нарушена. Прежде всего, это сахарный диабет и алкогольная полинейропатия. В этом случае боль как минимум не очень выраженная.

И ещё. Почему эмболия страшнее тромбоза уже существующей бляшки? Потому что а) если сужение существует не один день, то масса шансов, что сформируются коллатерали и б) человек, знающий о проблеме, обычно принимает антикоагулянты. Что, естественно, не 100%-я гарантия, но всё-таки.

А как было надо? Бежать туда, где можно сделать допплер артерий, как только появилась боль. Ну и рентген, естественно, мало ли, вдруг это не эмболия, а перелом. Дальше все сделают врачи, например, врач УЗИ, увидев эмбол в артерии, сам поднимет тревогу и найдет ангиохирурга. Потому что знает, что счет идет на часы. Когда нога уже онемела и отказывается ходить, спасти её уже проблематично. Ну а когда радикально поменяла цвет, спасать уже нечего, только отрезать.

Кстати, с руками может происходить тоже самое, но вероятность намного меньше. Но принцип тот же.

В общем, стоит иметь ввиду, что далеко не все в этой жизни проходит само. И необъяснимая боль это повод показаться врачу.
***
Мужчина, 70+, поступил в хирургию с ущемленной паховой грыжей. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия и пароксизмы мерцания предсердий, по поводу которых он принимал антикоаулянты и бета-блокаторы. Был успешно прооперирован, готовился к выписке.
Но вдруг, посреди почти полного здоровья, у пациента резко заболела нога. В течение получаса боль стала невыносимой, нога побелела, стала холодной, больной не мог на нее опереться.
Выполнили доплер и обнаружили то, что и ожидали: тромбоэмбол, прилетевший из сердца в момент восстановления ритма.
Эмболэктомия и вуаля! нога розовая, теплая и живая. Гепарин, затем подбор адекватной схемы оральных антикоаулянтов, и пациент покинет стационар и без грыжи, и на своих ногах, в самом буквальном смысле этого слова.
Повезло, что все произошло в стационаре, где под боком аниохирург. Повезло, что эмбол полетел в ногу, а не в мозг... Просто повезло.
***
Мужчина, 70+, в кардиохирургическом центре проводилось аортокоронарное шунтирование. Вскоре после операции появилась боль и онемение правой ноги. Не достаточно сильные, чтобы вовремя и настойчиво позвать на помощь – он болел сахарным диабетом и с болевой чувствительностью было всё не просто. Ангиохирурги попробовали достать эмбол – не вышло. В общем… к нам его перевели уже для ампутации бедра.
Ногу ампутировали, но тут его накрыло тяжёлой пневмонией с быстро развившимся сепсисом. ИВЛ, трахеостомия, слава Гиппократу, обошлось без гемодиализа, гнойные отсевы в самых неожиданных местах, вызовы кардиохирургов – мы таких пациентов видим редко. Белки, питание во все места, постоянные посевы и подбор антибиотиков… Все боялись, что разлетятся швы, что слишком много сразу для не очень молодого и не очень здорового организма…
Но потихньку – потихоньку он стабилизировался. Сначала начал присаживаться, еще на ИВЛ. Понемножку самостоятельно есть. Потом уже не понемножку – и ему убрали зонд. Отключили вазопрессоры. Пережили несколько дней полиурии. И вот наконец отключили от ИВЛ.

Это тот самый случай, когда половина заслуг по праву принадлежит жене. Она честно приходила в наши «приемные» часы, развлекала, кормила, приносила разрешенные вкусняшки, теребила, сажала, показывала видео со внуками, переживала эпизоды депрессии и паники… Жутко пугалась выписки – «Как я с ним буду дома?» Наше ОРИТ уже казалось ей безопасным убежищем.

Но всё-таки его перевели в отделение. Додержали там до повторной операции – формирования культи под протез. Выписали уже практически на своих ногах – с протезами у нас всё очень неплохо. В больницах он провёл практически два месяца. И всё-таки выжил.

***

Мужчина, 60+, обратился в больницу с жалобами на боль в правой половине спины, в течение 10 дней. При дообследовании...тромбоэмболия правой почечной артерии, источник - флотирующий тромб в ушке левого предсердия. Почка погибла. Капаем гепарин, подбираем дозу варфарина. Сам он, кстати, чувствует себя прекрасно: боль прошла, лихорадки нет. Только врачи почему-то бегают с напряженными лицами.

Передозировка варфарина
Прежде, чем выслушивать моё ворчание про опасность антикоагулянтов, вернитесь мысленно к историям про эмболии. Антикоагулянты существуют для того, чтобы таких историй не было. Ну хотя бы чтобы они случались пореже. Так что без них никуда, вопрос только в безопасных схемах и хорошем контроле.

***
Я повидала много передозировок, но такую - впервые.
Мужчина, 50+, год назад перенес инфаркт миокарда, установлены несколько стентов. Были пароксизмы мерцания предсердий, по поводу чего назначен варфарин. Ну и бета-блокаторы, естественно. Справедливости ради, ему предлагали брилинту, но он решил, что это слишком дорого.

Последний контроль МНО был полтора месяца назад, тогда дозу варфарина повысили. С этого момента отмечал носовые кровотечения, появление обширных гематом при небольших ударах. Что его особо не смущало.

Однажды дома подвернул ногу, упал и не смог встать, вызвал скорую. При госпитализации жаловался на боли в ноге и в спине. Госпитализирован в неврологию, откуда меньше, чем через сутки переведен к нам: с нарастающей анемией и тяжёлой коагулопатией.

При осмотре огромная синяя и отечная нога - от стопы до бедра. Гематомы спины, живота, старые гематомы обеих кистей и предплечий - по сути, обе руки синие от пальцев до локтей. Пациент рассказал, что пару недель назад ударил руки рабочими инструментами - он механик в метро.
Вздутый живот, перистальтика резко ослаблена. Гемоглобин 40, параметры коагулограммы не определяются. Повышен креатинин. По ЭГДС все хорошо (ну хоть здесь повезло!) По рентгену кости целы. По УЗИ в ноге обширные гематомы стопы и голени. Травматологи долго смотрели, но вскрывать на такой гипокоагуляции, естественно, побоялись. Хотя показания были.

Начали лечить. Протромплекс (препарат факторов свёртывания), как на грех, закончился, так что плазма, плазма и плазма с эритроцитарной взвесью. Через пару часов вроде абсолютно адекватный пациент полностью дезориентировался, начались галлюцинации с психомоторным возбуждением. Мы, недолго думая, ввели его в медикаментозный сон, подключили к ИВЛ и потащили на КТ. Там обнаружились обширные забрюшинные гематомы с затеками в малый таз. В плевральных полостях также кровь - в небольшом количестве. В голове, слава Гиппократу, чисто.

В общем, лечение помогло: через двое суток коагулограмма нормализовалась так что добавили гепарин. Отек ноги спал, от лампасных разрезов отказались. Хотя креатинфосфокиназа поднималось до 10 тысяч, почки работали нормально, креатинин тоже снизился до нормы. Живот заработал. После отключения седации пациент пришел в ясное сознание и был переведен на самостоятельное дыхание.
Кардиологи, просмотрев тренды монитора за 3 дня, не обнаружили ни одного пароксизма мерцания, так что рекомендовали отказаться от варфарина, ограничившись антиагрегантами.

Вскоре пациент был переведен в отделение. Придя в себя, он дико извинялся за плохое поведение в начале, оказывается, он все запомнил, особенно, что пытался ударить удерживающих его медсестер. Извиняться, кстати, не за что: при кровопотере гемическая гипоксия бьет по мозгам так, что мало не покажется.

Мораль проста: варфарин требует очень тщательного контроля, куда чаще чем раз в полтора месяца. Увы и ах, но при бесконтрольном приеме от него погибают куда чаще, чем от тромбоза. Пациенту страшно повезло, что не было ни желудочно-кишечного кровотечения, ни внутричерепной гематомы. Иначе молодой мужчина погиб бы или стал бы инвалидом от осложнения лекарственной терапии. Что отвратительно для всех участников процесса.

***
Мужчина 50+, несколько лет назад перенес тромбоэмболию из тромбированных вен ног. Принимает варфарин. Дозировку меняет сам, появление крови при сморкании для него повод пить на четверть таблетки меньше. Дело происходит в Москве, в 21 веке, если кто забыл. К нам попал с сильнейшим носовым кровотечением, МНО вдвое больше того, что ему было нужно.
Две дозы плазмы, викасол (витамин К) и кровотечение остановилось, МНО вернулось к заветной цифре 2,5. Перевели в терапию, где ему будут долго и подробно объяснять, как контролировать это несчастное МНО, чтобы не довести до кровотечения.
***
Бабушка, 80+ лет. Мерцательная аритмия, пароксизмы. Высокий риск образования тромбов и тромбоэмболии. Несколько месяцев назад был назначен варфарин. Сколько и в каких количествах ее пила - никто не знает. Ни живущий с ней дедушка, ни не живущие с ней же дети. При поступлении к нам МНО 19 (нужно было 2-2,5)! В гематомах вся: руки, ноги, лицо, туловище, особенно спина, на которой она лежала. Кровь в моче, из носа. Чудом не кровонула из желудка. Влито почти ведро плазмы. На этом фоне потеряны остатки разума: бабушка пребывает в тяжелейшей энцефалопатии.
Еще четыре дня восстановления гемостаза и неделя восстановления сознания. В этот раз повезло: бабушку привезли вовремя. С родственниками провели разъяснительную беседу. Надеюсь, кардиологи подберут ей более безопасное лечение.
***
За три дня четыре пациента с передозировкой варфарина. Из них трое - старше 75 лет. Ни о каком контроле МНО у них и речи не шло - они просто об этом никогда не слышали (или слышали, но забыли).
Не знаю, сколько стариков варфарин уберег от тромбоэмболии, но то что многих убил -это несомненно.

Интересно, неужели терапевтам и кардиологам не страшно назначать этот препарат пациентам, не способным или не желающим регулярно ходить в поликлинику? Или загвоздка в том, что они не видят исходов этого не-контроля?

Все понимаю. Ксарелто дорого, домашний анализатор МНО - дорого, да и пользоваться им надо еще суметь, но может махнуть рукой и просто оставить все как есть, в 80-то с лишним лет? Лично я бы предпочла быструю смерть от тромбоэмболии вот такому медленному вытеканию крови из всех возможных мест. Да и выглядит все это слишком уж неэстетично. Крысиный яд он такой негуманный... Я, кстати, говорила, что варфарин – один из компонентов крысиного яда?

Передозировка НОАК
Мужчина, 60+, травма грудной клетки с переломами ребер. Принимал ксарелто по поводу мерцания предсердий. Передозировка. Кто думает, что НОАКи невозможно передозировать, тот просто не видел, как они вытекают. В коагулорамме МНО 3, а протромбин 17. В грудной клетке 6 литров крови. Пока довезли до стола, раскрыли и ушили дырку в диафрагме, - еще 2,5 литра. Все собрали селсейвером (аппарат, позволяющий безопасно вернуть в русло потерянные эритроциты) и вернули, влили ведро плазмы, эритроцитарной взвеси, криопреципитат и протромплекс. И чудо! - удалось избежать ДВС. Пациент стабилизировался, на третьи сутки был отключен от ИВЛ. Мозг не пострадал, сердце тоже. Почки и печень, естественно, отреагировали, но все потихоньку пришло в норму.
***
Бабушка, поучает эликвис по поводу пароксизмов мерцания предсердий. Не на пустом, кстати, месте, она уже перенесла два ишемических инсульта.
Зрелище впечатляющее: вся бабушка в гематомах, как будто ее долго били. Гематурия, кровотечение из эрозий желудка. В первые сутки никакие параметры коагулораммы не определялись вообще. Невзирая на плазму и всякие прокоаулянты. На вторые сутки МНО около 5, АЧТВ - 2 нормы. Еще сутки плазмы и, бабушка отправилась в кардиологию - заново подбирать антикоагулянтную терапию.

Немножко экзотики
Аутоиммунная тромбоцитопения
Мужчина, тоже 60 лет (какой-то это интересный возраст), был планово прооперирован по поводу аденомы простаты (выполнена трансуретральная резекция). Послеоперационный период без осложнений, через несколько дней больной был выписан с рекомендациями продолжать принимать начатые в больнице антибиотик и обезболивающее.
Через сутки больной вернулся в больницу с гемотампонадой мочевого пузыря (пузырь набит сгустками крови, мешающими мочевыделению). И с обильной геморрагической сыпью по всему телу (за исключением лица и шеи). В крови тромбоцитов – 0 (ноль). В нескольких анализах подряд. Гемоглобин, лейкоциты и все остальное в норме. С гемотампонадой справились, перелили несколько доз тромбоцитов. А они не поднимаются выше 5-8 тыс. Пока не прибежала наша клинический фармаколог и не отменила все лекарства, кроме преднизолона. В том числе, те самые пресловутые антибиотик с обезболивающим. И ...тромбоциты начали расти. Мы, конечно, перелили еще несколько доз и на этот раз с хорошим эффектом. Через 10 дней тромбоциты были уже 85 и больного выписали домой под наблюдение гематолога.
Вот такая мгновенная лекарственная тромбоцитопения. Да, перед выпиской после операции тромбоциты уже были 135, но никто не ожидал подвоха.

Антифосфолипидный синдром
Молодой человек, около тридцати, ехал по шоссе на велосипеде, попал в дтп (обстоятельства не помнит) и очнулся у нас с сочетанной травмой: субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга и перелом ключицы. И все вроде ничего, даже операция не понадобилась, но есть нюанс.
Несколько лет назад молодой человек перенес тромбоз всех(!) синусов головного мозга и ишемический инсульт (был гемипарез с хорошим восстановлением). При обследовании выявлен антифосфолипидный синдром. Выписка с описанием соответствующих мутаций, уровня гомоцистеина и прочих гематологических премудростей читается как роман. Постоянно принимает плавикс и прадаксу. Что объясняет обширность кровоизлияния при, в общем-то, не очень сильном ударе.
То есть, с одной стороны в мозгах кровоизлияние и нужна гемостатика, с другой -реальная опасность тромбозов. По тромбоэластограмме умеренная гиперкоагуляция. Плюс малоподвижность в кровати с фиксирующей повязкой на ключице. А начнёшь антикоагулянтную терапию - может поползти дальше кровоизлияние. Да и люмбальные пункции на антикоагулянтах выполнять опасно, а они необходимы...

В общем, все закончилось вполне благополучно. Хотя он пролежал у нас "лишних" пару дней, просто на всякий случай. Антикоагулянты начали на третий день, а на четвертый вернули его таблетки. На пятый отправили в отделение с напутствием прекратить шататься по больницам. Он удивился, почему мы не хотим его больше видеть. А из отделения уже названивала его жена, та самая, что выхаживала его после инсульта.
Теперь у парня опять дилемма: травма требует покоя, а антифосфолипидный синдром - подвижности, правда, без тяжелых нагрузок. Надеюсь, в следующий раз он наденет велосипедный шлем.